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Nombres y apellidos
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Fecha de nacimiento Edad Días* Meses** Años Ocupación
Dirección residencia
Pertenencia Étnica
Condición de Ingreso al programa Nuevo Previamente tratado Fecha de inicio de tratamiento dd mm aaaa
Sospecha de Fracaso
(Baciloscopia positiva al 2° mes de tratamiento) Fracaso categoría I Perdida al seguimiento categoría I Recaída Categoría I
Fracaso categoría IV Perdida al seguimiento Categoría IV Recaída Categoría IV Otros antes tratados
Tipo de
Muestra Resultados de Baciloscopia (-) Nº Baar si son < 9 bacilos (+) (++) (+++)
Número colonias
Cultivo Medio Solido Medio Líquido (+) (++) (+++)
si son < 20 colonias
Observaciones:
(*) (**) Para los menores de 1 año, registre la edad en días o meses según corresponda. CE: Cédula de Extranjería NUIP: Número Unico de Identificación Personal
(***) En caso de tener resultados de pruebas de sensibilidad o identificación, anexe estos resultados IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud SI: Sin Identificación
LSP: Laboratorio de Salud Pública TB: Tuberculosis