LAPORAN KASUS

SCHIZOPHRENIA FIRST EPISODE, CURRENTLY IN ACUTE

EPISODE WITH CATATONIA

Disusun oleh:
Bellinda Paterasari 030.09.046
Fitria Ahdiyanti W. 030.09.094

Pembimbing:

dr. Pramudya P. , Sp.KJ

dr. Agus Susanto , Sp.KJ

dr. ,Eunice P. Najoan Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA
PERIODE 9 FEBRUARI 2015 – 7 MARET 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
 PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Cilengsir No 13 RT 11 RW 01 Cideng Gambir Jakarta Pusat

Suku Bangsa : Padang

Tanggal masuk : 14 Februari 2015

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada Sabtu, 15 Februari 2015, pukul 13.30 WIB dengan Tn. I
(Suami pasien, umur 54 tahun, pekerjaan Tn. I sebagai pengacara) di bangsal P. Tarempa
RSAL dr. Mintohardjo

A. KELUHAN
KELUHAN UTAMA

Dikonsulkan ke bagian spesialis psikiatri dengan keluhan tidak mau makan sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Pasien tidak mau bicara, sesekali bertanya mengenai cuti pekerjaan, pasien menutup mulut
ketika didekatkan sendok, dan kedua tangan pasien dalam posisi menekuk dan melawan ketika
dicoba untuk diluruskan.

1
 B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Alloanamnesis dengan Tn. I (suami pasien) pada Sabtu, 15 Februari 2015, pukul 13.30
WIB

Pasien Ny. D, tahun perempuan, usia 50 tahun datang diantar suami pasien ke IGD RSAL dr.
Mintohardjo dengan keluhan tidak mau makan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien tidak
mau bicara, sesekali bertanya mengenai cuti pekerjaan, pasien menutup mulut ketika didekatkan
sendok, dan kedua tangan pasien dalam posisi menekuk dan melawan ketika dicoba untuk
diluruskan.

Menurut suami pasien, sejak 1 tahun ini pasien sering memikirkan mengenai pensiun
PNS yang dipercepat dan sering mengungkapkan kekhawatirannya. Ny. D juga selalu
memikirkan persyaratan untuk mengejar kenaikan pangkat PNS. Ny. D dan suaminya
kemudian melakukan kesepakatan dengan seseorang untuk membuat ruko untuk persiapan
pensiun, namun kesepakatan itu tidak terjadi walau sudah membuat perjanjian dengan
notaris. Sejak saat itu suami pasien mengatakan pasien terlihat bingung dan sering mondar
mandir tanpa arah yang jelas.

Ny. D dirawat di Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta pada bulan Oktober 2014
selama 3 minggu dengan keluhan tidak mau makan dan bicara. Pasien diperbolehkan pulang
dengan persetujuan dokter. Suami pasien mengatakan pada bulan Desember 2014 pasien
mengalami perbaikan, pasien sudah mau makan dan melakukan aktivitas ringan seperti memeriksa
email pekerjaannya.

Suami pasien mengatakan seminggu sebelum masuk RSAL dr. Mintohardjo pasien teringat
akan cuti sakitnya yang segera habis, sejak saat itu pasien tidak mau makan dan tidak mau
membuka mulut ketika didekatkan sendok saat suaminya mencoba untuk menyuapi. Pasien juga
tidak ada kontak mata dan sedikit sekali berbicara, kemudian suami pasien membawa Ny.D ke
IGD RSAL dr. Mintohardjo karena tidak mau makan dan meminta kawat gigi Ny. D untuk dilepas
karena menimbulkan sariawan dan membuat suami pasien sulit untuk membersihkan mulut pasien.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah didiagnosis skizofrenia katatonik saat dirawat di RSJ dr. Soeharto
Heerdjan Jakarta pada bulan Oktober 2014 selama 3 minggu.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien kontrol berobat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, merokok, maupun
minuman beralkohol. Pasien mengonsumsi Abilify, Risperidone, dan THP selama

2
 ini setelah didiagnosis dengan skizofrenia katatonia di RSJ dr.Soeharto Heerdjan.
Menurut suami pasien, 1 hari setelah konsumsi obat tersebut tangan dan kaki
pasien gemetar dan pasien mulai sulit berjalan (jalan dengan langkah kecil-kecil).

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal,
cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.

2. Masa kanak awal

Pada masa ini pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Pasien adalah
anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.
Riwayat sakit yang berat disangkal.

3. Masa kanak pertengahan

Sejak SD tidak pernah tinggal kelas, mudah bergaul dan punya banyak teman.

4. Masa kanak akhir

Pasien bersekolah dengan baik, prestasi di sekolah cukup baik. Pasien punya
banyak teman.Di rumah hidup rukun dengan saudara kandungnya.

5. Riwayat dewasa
Pendidikan terakhir pasien adalah S1 Manajemen Informasi. Pasien bekerja
sebagai PNS di bagian administrasi. Suami berusia 4 tahun lebih tua dari pasien dan
merupakan pernikahan pertama. Saat menikah pasien berusia 26 tahun. Pasien belum
dikaruniai anak.

3
 E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak bungsu dari empat bersaudara. Ayah dan ibunya sudah meninggal. Tidak
terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan dirinya.

Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Meninggal dunia

F. SITUASI SEKARANG
Pasien adalah seorang PNS bagian administrasi. Pasien hanya tinggal dengan suami
karena belum dikaruniai anak. Selama ini pasien dirawat oleh suaminya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Sulit dinilai, karena pasien tidak mau bicara.

III. STATUS MENTALIS

Diperiksa tanggal 15 Februari 2015 pukul 14.00 di bangsal P.Tarempa RSAL
dr.Mintohardjo
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 50 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan
usia, badan tampak kurus, warna kulit kuning langsat. Rambut seleher, distribusi merata
dan berwarna putih keabu-abuan. Pasien mengenakan pakaian daster, memakai pampers,
terpasang selang NGT dan kateter urin. Pasien terbaring di tempat tidur dengan kedua
tangan menekuk.

2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis
4
 Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien terlihat cukup tenang, tidak bicara (mutism), dan tidak
menatap mata pemeriksa. Kedua tangan pasien selalu menekuk dan kaku ketika
diluruskan pasien melawan (negativism), ketika tahanan dilepaskan tangan secara
tidak sadar memukul ke arah pasien (cogwheel rigidity).
4. Pembicaraan
Pasien tidak menjawab pertanyaan.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif meskipun tidak menjawab pertanyaan dan tidak menatap
lawan bicara.

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Afek : Datar
2. Ekspresi : Terbatas
3. Keserasian : Sulit dinilai
4. Empati : Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
a. Taraf Pendidikan Formal : S1
b. Taraf Pengetahuan : Sulit dinilai
c. Taraf Kecerdasan : Sulit dinilai
2. Daya Konsentrasi :Sulit dinilai
3. Orientasi
a. Waktu : Sulit dinilai
b. Tempat : Sulit dinilai
c. Orang : Sulit dinilai
4. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Sulit dinilai
b. Jangka pendek : Sulit dinilai.
c. Segera : Sulit dinilai
5. Pikiran Abstrak : Sulit dinilai
6. Kemampuan Menolong Diri :
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, dan
berpakaian sendiri sehingga harus dibantu oleh suaminya.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : sulit dinilai
2. Ilusi : sulit dinilai
3. Depersonalisasi : sulit dinilai
4. Derealisasi : sulit dinilai

E. PROSES PIKIR

5
 1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Pasien tidak menjawab pertanyaan.
b. Kontinuitas : Sulit dinilai
c. Hendaya berbahasa : Sulit dinilai
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Gangguan Isi pikir : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Sulit dinilai karena rigiditas anggota gerak tubuh serta mutism pada pasien.

G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Baik, sikap pasien sopan saat diwawancara.
2. Uji Nilai Sosial : Sulit dinilai
3. Daya Nilai Realita : Terganggu

H. TILIKAN
Sulit dinilai

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85x/menit, isi cukup, regular,equal kanan dan kiri
 Pernapasan : 20x/menit, teratur
 Suhu : 36,7C
Status Generalis

 Mata : Konjungtiva tidak anemis

 Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Bunyi napas vesikuler, ronkhi-/-, wheezing-/-
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, tidak ada pelebaran vena
 Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
 Palpasi : Perut buncit, hepar dan lien tidak teraba membesar.
Tidak teraba adanya massa
 Perkusi : Timpani (+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan
 Ekstremitas : tidak terdapat edema tungkai, akral hangat

6
 STATUS NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis :-

Motorik : negativistic

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 Februari 2015

DARAH LENGKAP HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 10.500 /µL 5.000-10.000 /µL

Eritrosit 5,49 juta /µL 4,2-5,4 juta /µL

Hemoglobin 10,2 g/dL 12-14 g/dL

Hematokrit 33 % 37-42%

DIFF COUNT

Eosinofil 0,00 % 2-4 %

Basofil 3% 0-1%

Netrofil Batang 0% 2-6%

Netrofil Segmen 77 % 50-70 %

Limfosit 15 % 20-40%

Monosit 5% 2-8%

KIMIA KLINIK

GDS 130 mg/dl <200 mg/dl

SGOT 20 u/l < 31 U/l

SGPT 16 u/l < 34 u/l

Ureum 16 mg/dl 17-43 mg/dl

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,6-1,1

4.2. CT Scan Kepala Tanggal 12 November 2014

Kesan: CT scan kepala dalam batas normal

7
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Terdapat perkembangan gejala-gejala emosional atau tingkah laku sebagai respon

terhadap stresor yang teridentifikasi
Sejak 1 tahun ini sering memikirkan mengenai pensiun PNS yang dipercepat dan
sering mengungkapkan kekhawatirannya. Ny. D juga selalu memikirkan persyaratan
untuk mengejar kenaikan pangkat PNS. Sejak saat itu suami pasien mengatakan
pasien terlihat bingung dan sering mondar mandir tanpa arah yang jelas.
Pasien juga memendam kekecewaan karena rencana membangun ruko sebagai
persiapan pensiun tidak jadi.
B. Karakteristik simptom telah memenuhi 3 dari kriteria katatonia berkaitan dengan
gangguan jiwa yaitu: mutism (tidak ada respon verbal), Negativism (respon melawan
terhadap stimulasi eksternal), dan stupor (tidak ada aktivitas psikomotor) sejak bulan
Oktober 2014 (4 bulan yang lalu).
C. Pasien memenuhi kriteria simptom positif yaitu perilaku katatonik. Pasien juga
memenuhi simptom negatif yaitu abulia, anhedonia, dan afek datar.
D. Kondisi ini sudah berlangsung lebih dari 6 bulan yang mencakup gejala fase aktif dan
fase prodormal.
E. Tidak ada keterangan yang jelas mengenai adanya gangguan mood pada pasien.
F. Kondisi ini tidak disebabkan langsung dari penggunaan zat tertentu atau gangguan
kondisi medis umum.
G. Tidak ada riwayat gangguan pervasive sebelumnya.

VIII. DIAGNOSIS
Schizophrenia first episode, currently in acute episode with catatonia

IX. DAFTAR PROBLEMATIKA

 Problema Organobiologik : Anemia, Intake sulit
 Problema psikologik/Perilaku :
Pasien sering memikirkan mengenai pensiun PNS yang dipercepat dan sering
mengungkapkan kekhawatirannya. Pasien juga selalu memikirkan persyaratan untuk
mengejar kenaikan pangkat PNS. Pasien merasa kecewa karena rencana untuk
membangun ruko untuk persiapan pensiun batal.
 Problema keluarga : tidak ada.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam

8
 Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia

XI. RENCANA TERAPI

Terapi problem organobiologik :
 Diet cair melalui NGT
 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
 Injeksi Ranitidin 1x 50mg

Psikofarmakologis:

Trihexyphenidyl 2x2 mg tablet

Aripiprazole drop 0-0-10 mg

 Nonfarmakologis:
 Psikoterapi
 Terhadap Pasien
- Membangun relasi dengan pasien, membuat merasa nyaman dan berusaha untuk
membangkitkan perasaan dan keinginan berbicara
 Terhadap keluarga
- Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit,
gejalanya, kondisi pasien saat ini, proses pengobatan, dan efek samping obat yang
kemungkinan muncul. Memberikan dorongan semangat serta pentingnya dukungan
keluarga dalam perawatan pasien.

XII. SARAN
 Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, status fisik umum serta asupan nutrisi
pasien secara berkala dan seksama
 Monitoring laboratorium secara berkala
 Diperlukannya partisipasi keluarga dalam hal perawatan diri, makan dan minum
serta keteraturan meminum obat pasien. Berikan perhatian kepada pasien,
menciptakan suasana yang nyaman dan tenang serta membantu pasien untuk
membantu motivasi pasien dan membantu memperbaiki keadaan pasien.