PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :

PROFESI DOKTER GIGI NPM :

Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

LEMBAR KERJA DAN DISKUSI ORTODONSIA

IDENTITAS PASIEN
No Rekam Medis : Tanggal Pemeriksaan :
Nama Lengkap :
Nama Orang Tua (Pasien Anak) :
Jenis Kelamin* : P/L Menarche (P) :
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Agama :
Pekerjaan/Sekolah : No Telp/HP :
Alamat : Status Pernikahan :

ANAMNESIS
Kebiasaan Buruk : Ο Menghisap ibu jari Ο Menggigit bibir / jari / kuku
Ο Mendorong lidah Ο Bernafas melalui mulut
Keluhan Utama : Ο Gangguan estetik Ο Pengunyahan
Ο Bicara

PEMERIKSAAN KLINIS
FISIK
Tinggi Badan/Berat Badan :

EKSTRA ORAL
Profil Wajah : Ο Cembung Ο Datar Ο Cekung
Bibir : Ο Hipotonus Ο Normal Ο Hipertonus
Relasi Bibir : Ο Normal (Competent) Ο Terbuka (Incompetent)
T. M. J : Ο Normal Ο Sakit saat buka mulut
Ο Clicking Ο Popping
Simestris Wajah : Ο Simetris Ο Asimetris

INDEKS WAJAH
1. Hypereuryprosop : ….. - 79.9 4. Leptoprosop : 90.0 - 94.9
2. Euryprosop : 80.0 - 84.9 5. Hyperleptoprosop : 95.0 - …...
3. Mesoprosop : 85.0 - 89.9

RUMUS PENGUKURAN INDEKS WAJAH

Tinggi Wajah Morfologis (Nasion - Gnation) X 100 ……………...x 100

--------------------------------------------------------------- = ------------------------ = ……………
Lebar Bizigomatik (Z kanan – Z kiri) ……………………

Kelainan Lain : ............................................................................................................................

1
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

INTRA ORAL
Kalkulus regio : Ο Anterior maksila Ο Posterior maksila
Ο Anterior mandibula Ο Posterior mandibula
Gingivitis regio : Ο Anterior maksila Ο Posterior maksila
Ο Anterior mandibula Ο Posterior mandibula

CATATAN KLINIS LAIN :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Kebersihan mulut : Ο Baik Ο Sedang Ο Buruk

Frenulum labii : Ο Normal Ο Rendah
Lidah : Ο Normal Ο Besar
Tonsil : Ο Normal Ο Besar
Garis Median : RA dan RB Ο Sesuai Ο Tidak sesuai
RA bergeser Ο Ke kanan Ο Ke kiri
RB bergeser Ο Ke kanan Ο Ke kiri
Overbite : Ο Normal Ο Dalam (1/2 atau > Ο Openbite
1/2)
O Edge to edge
Overjet : Ο Normal Ο Besar ( ….mm ) Ο Edge to edge
Crossbite : Ο Tidak ada Ο Anterior : ……………… Ο Posterior :
………………
Diastema : Ο Tidak ada Ο RA : …………..... Ο RB :
……………………
Kurva Spee : Ο Normal Ο Dalam Ο Datar
Erupsi : Ο Normal Ο Cepat Ο Lambat
Jumlah gigi : Ο Normal Ο Agenesi : ………. Ο Supernumerer :
……………
Penutupan mandibula : Ο Normal Ο Deviasi ke : ……………

MALPOSISI GIGI – GELIGI :

Regio 1 Malposisi Regio 2 Malposisi Regio 3 Malposisi Regio 4 Malposisi

………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….
………… …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………….

2
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGENOLOGIS
Agenesi : Gigi supernumeter :
Gigi Impaksi : Kelainan periapikal :
Resorpsi akar : Urutan erupsi 3 4 5 :
Posisi M3 : Kelainan lain :

RADIOGRAFI YANG DIPERLUKAN

Ο Periapikal/Dental Foto O Tomografi TMJ

Ο Panoramik Foto O Foto Oklusal
Ο Sefalogram Lateral O CBCT
O Sefalogram Postero-Anterior O Lain-lain ………….

ANALISIS MODEL
Overbite : mm Overjet : mm
Crossbite : Diastema RA : mm RB : mm

Relasi Molar Kanan : Kelas .................................. Kiri : Kelas ................................

Relasi Kaninus Kanan : Kelas .................................. Kiri : Kelas ................................

Garis Median RA : bergeser ke kanan / kiri ........................................mm

RB : bergeser ke kanan / kiri ........................................mm

Palatum : Rendah Normal Tinggi (Korkhouse)

PEMERIKSAAN SAGITAL DAN TRANSVERSAL

Sagital Rahang Atas Transversal Rahang Atas

Sagital Rahang Bawah Transversal Rahang Bawah

3
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

ARCH LENGH DISCREPANCY (A.L.D)

SELISIH PANJANG LENGKUNG RAHANG DENGAN UKURAN M-D GIGI (16-26)

Panjang lengkung rahang atas I1 I2 + CP1 + P2 M1

= ................mm
Jumlah ukuran mesio-distal gigi rahang atas (16 – 26) :
= ................mm

Selisih = ................mm

Panjang lengkung rahang bawah I1 I2 + CP1 + P2 M1

= ................mm
Lengkung gigi RB / Jumlah lebar mesiodistal (36 – 46) :
= ................mm

Selisih = ................mm

ANALISIS BOLTON (TOOTH SIZE DISCREPANCY/T. S. D)

RASIO MESIO DISTAL GIGI RAHANG ATAS DENGAN GIGI RAHANG BAWAH

Mand ”6” X 100 = X 100 = ..................... (rata-rata = 77,2 : SD = 0,22)

Maks ”6”

Mand ”12” X 100 = X 100 = ...................... (rata-rata = 91,3 : SD = 0,26)

Maks ”12”

Seharusnya
Pasien Selisih Kesimpulan
(tabel)

Mand "6" ..……............mm ……………. mm ………… ….mm

Maks "6" ……………. mm ……… …….mm …………… mm

Mand "12" ………......... mm ……………. mm …………… mm

Mand "12" ……….. …..mm ……… ……mm …………… mm

4
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

ANALISIS HOWES

1. Indeks Howes

100 X Basis Apikal 100 X .............. mm

= = ……………...... %
Jumlah Mesiodistal 16 – 26 ……………. .. mm

2. Lebar lengkung gigi (puncak bonjol bukal 14 – 24) = ………………………. mm

Lebar lengkung rahang (basis apikal ) = ………………………. mm

Selisih = ……………………..... mm

ANALISIS PONT

1. Lebar mesiodistal 12 11 21 22 = ………………….. mm

Jarak distal pit 14 – 24 (pasien) = ………………….. mm

Jarak sentral fossa 16 – 26 (pasien) = ..................... mm

2 Indeks Pont 14 – 24 = Jumlah mesio-distal 12 11 21 22 X 100 = ............X 100 = .........mm

80 80

3. Indeks Pont 16 – 26 = Jumlah mesio-distal 12 11 21 22 X 100 = .............X 100 = ...........mm

64 64

Penderita Pont Selisih Konstriksi/Destraksi

14 - 24 ……… mm ……… mm ..…… mm

16 - 26 ……… mm ……… mm ……… mm

5
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

ANALISIS GELIGI CAMPURAN ( INDEKS MOYERS) :

- Lebar mesiodistal 42 41 31 32 = ………………….. mm

- Lebar mesiodistal 3 4 5 RA ( tabel ) = .............................. mm

- Lebar mesiodistal 3 4 5 RB ( tabel ) = .............................. mm

Selisih :

- Ruang yang tersedia untuk 15 14 13 = .............................. mm : ......................... mm

- Ruang yang tersedia untuk 23 24 25 = .............................. mm : ......................... mm

- Ruang yang tersedia untuk 33 34 35 = .............................. mm : ......................... mm

- Ruang yang tersedia untuk 45 44 43 = .............................. mm : ......................... mm

Klasifikasi Angle :
...............................................................................................................................................

Klasifikasi Skeletal :
...............................................................................................................................................

Diagnosis :

ETIOLOGI MALOKLUSI :

1)

.
2)

3)

6
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

DEPARTEMEN ORTODONTI

Keterangan Pembayaran

Biaya
Rp. Ket
Tanggal Cicilan Paraf Dosen
I Rp.
II Rp.
III Rp.
IV Rp.
Jumlah
Lunas Rp.

Pengambilan Bahan – bahan :

Tanggal Paraf Dosen
1 Bahan cetak .................................. ..................................
2 Moldano .................................. ..................................
3 Lilin .................................. ..................................
4 Kawat .................................. ..................................
5 Akrilik .................................. ..................................
6 Sekrup Ekspansi .................................. ..................................
7 Brackets .................................. ..................................
8 Tubes .................................. ..................................
9 Archwire .................................. ..................................
10 Lain – lain .................................. ..................................

7
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

RENCANA PERAWATAN :

Ο Observasi Ο Preventif Ο Interseptif Ο Korektif

Gambar Rahang Atas Rencana Perawatan Rahang Atas :

Paraf Dosen : .......................................

Tanggal Diskusi : .......................................

Gambar Rahang Bawah Rencana Perawatan :

Paraf Dosen : .......................................

Tanggal Diskusi : .......................................

Diameter Kawat :

1) Cangkolan Adam : 0.7 mm 4) Pegas Koil : 0.5 mm/0,6 mm

2) Labiaw Bow : 0.8 mm 5) Pegas Tertutup : 0.5 mm/0.6 mm
3) Pegas Z : 0.5 mm/0.6 mm 6) Retraktor Kaninus : 0.7 mm