BUKU REGISTRASI PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No Urut Tgl/Bln No RM Nama Alamat Pekerjaan Agama

1 2-Feb-15 00-00-01 Suryadi, Meitifrida (Dr) Jl. Kemayoran Utara no. 15, Jakpus Dokter Islam
2 2-Feb-15 00-00-02 Tumewu, Freddy Jl. Pembangunan II/ 23 Jaktim Pegawai Negeri Kristen
3 2-Feb-15 00-00-03 Kusumo, Annizah Jl. Gading Putih XII/ 20 Jakut Pegawai Negeri Islam
4 2-Feb-15 00-00-04 Renggogeni, Titik Jl. Ikan Tenggiri no 11, Jakut Pelajar Islam
5 2-Feb-15 00-00-05 Syahban, Meillisa Jl Suaka V/ 28,Balikpapan. Mahasiswa Islam
6 2-Feb-15 00-00-06 Simbolon, Rico Jl. Sambas III/ 5, Jak sel pegawai swasta Kristen
7 2-Feb-15 00-00-07 Rahman, Syaefuddin Makassar wiraswasta islam
8 2-Feb-15 00-00-08 Dwiyanti, Sartika Jl. Dr. Sutomo IX/ 5, Jakarta Barat. wiraswasta katolik
9 2-Feb-15 00-00-09 Putri, Susana Jl. Kebon Pisang IV/ 19, Jakbar Belum Bekerja Islam
10 2-Feb-15 00-00-10 Juanda, Eva Jl. Pahlawan II/ 8, Bekasi Mahasiswa Budha

Pendidikan Umur Pengunjung

L P Baru Lama
S2 58 Tahun √
SMA 77 Tahun √
SD 62 Tahun √
SD 11 Tahun √
SMA 25 Tahun √
S1 30 Tahun √
SLTP 77 Tahun √
S2 42 Tahun √
− 5 Tahun √
SMA 26 Tahun √
 Cara Pembayaran
Asuransi Gratis
Membayar JKN Asuransi Kontrak Lainnya Keringanan Relasi
Lain
√
√
√
√
√
√
√
√

√
 Keterangan

Tidak Mampu
Istri Direktur

√ Keluarga Kurang
Mampu
REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

Jenis Pelayanan :
No. Urut

Tgl/bln No. RM Nama Alamat Umur

L P

1 2-Feb-15 00-00-01 Suryadi, Meitifrida (Dr) Jl. Kemayoran Utara no. 15, Jakpus 58 Tahun
2 2-Feb-15 00-00-02 Tumewu, Freddy Jl. Pembangunan II/ 23 Jaktim 77 Tahun
3 2-Feb-15 00-00-03 Kusumo, Annizah Jl. Gading Putih XII/ 20 Jakut 62 Tahun
4 2-Feb-15 00-00-04 Renggogeni, Titik Jl. Ikan Tenggiri no 11, Jakut 11 Tahun
5 2-Feb-15 00-00-05 Syahban, Meillisa Jl Suaka V/ 28,Balikpapan. 25 Tahun
6 2-Feb-15 00-00-06 Simbolon, Rico Jl. Sambas III/ 5, Jak sel 30 Tahun
7 2-Feb-15 00-00-07 Rahman, Syaefuddin Makassar 77 Tahun
8 2-Feb-15 00-00-08 Dwiyanti, Sartika Jl. Dr. Sutomo IX/ 5, Jakarta Barat. 42 Tahun
9 2-Feb-15 00-00-09 Putri, Susana Jl. Kebon Pisang IV/ 19, Jakbar 5 Tahun
10 2-Feb-15 00-00-10 Juanda, Eva Jl. Pahlawan II/ 8, Bekasi 26 Tahun
 dikirim o. Dr / Dr. Spesiali

Rujukan puskesmas
Datang Sendiri

Rujukan RS

Konsul RJ

Lain - lain
Pekerjaan Cara Kunjungan RS

Dokter √
Pegawai Negeri √
Pegawai Negeri √
Pelajar √
Mahasiswa √
pegawai swasta √
wiraswasta √
wiraswasta √
Belum Bekerja √
Mahasiswa √
 √
√
√
√
√
√
Baru jenis

√
√
√
√

Lama

√
√ Dirawat
√
√

Dirujuk
Tidak Lanjut

√
√
√
√
√
√

Pulang

Mati Sebelum dirawat

datang Sudah Mati (DO

 Penyebab luar / Kecel

Tindakan pelayanand

Terapi obat peroral /

Diagnosa
Kasus

Lama
baru
Kontrol Penyakit Dalam √
Pembengkakan Hati √
Tumor di kaki √
Demam √
Chek √
Cholesterol
& Tekanan darah

Diare √
Tumor di ketiak √
Gastritis chronis √
Kejang √
Chek Cholesterol √
 Cara Bayar

Keringanan
Membayar
Asuranis Gratis

KJS
Kontrak

Lainnya
As Lain
BPJS √
√
√
√
√
√
√
√
√
√

Nama : Aringgi AlPasya Darwis

NIM : 20180306195
 Keterangan

Tidak Mampu

Istri Direktur

√ Keluarga Kurang Mampu