ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

PADA Bp: An DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

Oleh :

ARISKA

HENDRA JULIANTO

KARJONO

KIKI FATMALIA

ULVARINE YULINIAR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NGUDI WALUYO
2013/2014
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Maret 2013 jam 10.30 di Ruang Anggrek
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan

I.Pengkajian
A.Identitas
1.Identitas Pasien
Nama : Bp.An
Tempat & TTL : Magelang 31 Desember 1941
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
TB/BB : 160 cm / 50 kg
Golongan Darah : B
Diagnosa Medis : Ulkus DM
Gangguan KDM : Gangguan Rasa Aman Nyaman Nyeri
Alamat : Temanem Rt 002/ Rw 001 Ds. Adikarto Mtl

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Mu
Umur : 40th
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn Pasien : Anak
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gemtam, Sido Agung, Mtl.
B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Nyeri jari tengah kaki kiri

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit:

Keluarga klien mengatakan nyeri jari tengah kaki kiri sejak 5 hari yang lau
akibat jatuh dari kamar kemudian jari tengah kaki terbentur benda tumpul
yang menyebabkan terjadinya perlukaan di jari tengah klien, badan lemas,
pada malam hari sulit tidur.

Faktor pencetus :
Akibat terjatuh dari kamar, jari tengah kaki kiri terbentur benda tumpul
sehingga terjadi perlukaan.

Timbul keluhan :
Terjadi secara bertahap pada saat terbentur benda tumpul klien hanya
merasa sedikit nyeri dan hanya sedikit memar, lama kelamaan luka tak
kunjung sembuh malah tambah parah.

Factor yang memperberat:

Keluarga klien mengatakan neri bertambah apabila kaki kiri tempat luka di
gunakan melakukan aktivitas, dan pada saat malam hari nyeri secara tiba-
tiba memburuk sehingga menyebabkan klien sulit untuk tidur.

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilan:

Keluarga klien mengatakan pada saat muncul keluhan klien langsung di
bawa berobat ke puskesmas, namun puskesmas menyarankan untuk di
rujuk ke RSUD Muntilan.
 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami:

Keluarga mengatakan 5th yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit lain.
Klien mengalami penyakit gula (Diabetes Melitus) dan setiap minggu selalu
control ke puskesmas.
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan
tidak pernah di operasi.
Klien tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat.
Factor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini:
Menurunnya system imunitas tubuh yang menyebabkan sukarnya
penyembuhan luka oleh tubuh.
Kebiasaan hidup tidak sehat:
Klien merupakan perokok aktif dan sering minum kopi setiap harinya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan sebagian besar keluarga pasien yang laki-laki
adalah perokok aktif dan suka minum kopi.
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit seperti Tn. An dan penyakit yang menular maupun
menurun.
GENOGRAM:

Keterangan :

 Klien

 Perempuan

 Laki-laki
C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan jika pasien dan keluarganya sakit pasien terlebih
dahulu mengatasi penyakitnya sendiri dengan cara minum obat
tradisional yang di buat sendiri seperti jamu – jamuan.Bila tidak
tertangani baru klien memeriksakan kesehatannya dan keluarganya ke
puskesmas ,kemudian pergi ke dokter.

2. Pola Bernafas
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bernafas dengan normal dan tidak ada gangguan
Selama Sakit
Pasien bernapas secara normal dan sehingga pasien tidak membutuhkan
alat bantu pernafasan,tidak ada ronchy,tidak ada wheezing.
3. Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan minum air putih kurang lebih 7 – 8 gelas/hari, 1
gelas kopi.
Selama Sakit
Klien diberikan cairan RL 20tpm melalui vena serta minum air putih kurang
lebuh 1L/hari + 3 gelas air teh yang disediakan oleh rumah sakit.

4. Pola Nutrisi – Metabolik

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan mengabiskan 1
porsi makanan tiap makan dengan komposisi sayur,nasi dan lauk dan
minum air putih.
Selama Sakit
Keluarga pasien klien tidak diperbolehkan makan makanan yang manis-
manis, dan dan harus menjaga asupan makanan klien. Klien hanya makan
makanan yang di berikan oleh rumah sakit saja 3x sehari .
5. Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan klien BAK normal 5-6 kali/hari dengan
konsistensi warna kuning,dengan bau khas urine, klien bisa BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek warna kekuningan dengan bau khas
feses.
Selama Sakit
Keluarga klien mengatakan klien BAK dan BAB normal seperti biasa,
namun klien tidak bisa pergi ke toilet karena lemas dan nyeri kaki, klien
dipasangi pempers.
6. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dapat beraktifitas secara normal,mandiri sebagai petani
tanpa dibantu dengan orang terdekatnya .
Selama Sakit
Pasien tidak banyak bergerak bebas karna nyeri pada jari kaki dan terpasang
infus RL ditangan kanan.Klien bedrest total dan ADL di bantu keluarga.

7. Pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit
Keluarga Klien mengatakan istirahat tidur malam 7-8 jam,dengan nyenyak
tidak terbangun oleh gangguan,dan istirahat siang 1-2 jam/hari.
Selama Sakit
Keluarga klien mengatakan klien pada malam hari sulit tidur karena nyeri
kaki yang memburuk, klien hanya tidur 1-2 jam. Dan pada siang hari klien
sering tidur 3-4 jam setelah nyeri diberikan suntikan pada malamnya.

8. Pola konsep diri

Citra tubuh
Klien mengatakan lemah, nyeri kaki dan tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya.
 Peran
Klien di keluarga berperan sebagai ayah dan sekaligus sebagai tulang
punggung keluarga, yang harus menghidupi keluarganya dan sebagai
seorang petani.
Harga Diri
Klien terus berpegang teguh dan menjalankan prinsipnya sesuai norma.
Aktualisasi Diri
Klien adalah tulang punggung keluarga, meski mengalami sakit gula namun
tetap bekerja seperti biasa sebagai tulang punggung keluarga.

9. Pola Koping
Ketika klien mmengalami sakit, klien biasanya membuat ramuan sendiri
(jamu) dan apabila sakit tak kunjung sembuh baru kemudian klien
memeriksakan diri ke puskesmas.

10. Pola Seksual Reproduksi

Sebelum Sakit
Pasien tidak melakukan hubungan suami istri
Selama Sakit
Pasien tidak dapat melakukan hubungan suami istri.

11. Pola peran –berhubungan

Klien adalah seorang petani yang tinggal bersama istri dan anaknya , dan
berhubungan sangat baik , terlihat selama dirawat dirumah sakit istri dan
anaknya menunggu klien.

12. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit
Klien beragama islam dan selalu beribadah sesuai dengan kepercayaannya.
Selama sakit
Klien hanya berdoa ditempat tidur
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
P: nyeri jari tengah kaki kiri sejak 5 hari yang lau akibat jatuh dari kamar
kemudian jari tengah kaki terbentur benda tumpul yang menyebabkan
terjadinya perlukaan di jari tengah klien, sehingga klien nampak meringis
dan menahan nyeri kesakitan.
Q: nyeri cenut-cenut seperti tertusuk benda tajam.
S: skala nyeri 5-7
T: Nyeri datang secara tiba-tiba, dan semakin memburuk pada saat kaki kiri
digunakan untuk betraktivas.
14. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak mengerti tentang kesehatan. Dan tidak tahu menahu
tentang masalah kesehatan yang dialami.
15. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum Sakit
klien tiap melakukan perawatan mandiri , tanpa dibantu oleh keluarga. Klien
mandi 2-3x/hari pakai sabun, jarang sikat gigi, dan keramas (seminggu
sekali).
Selama Sakit
Pemenuhan kebutuhan personal hygiene seluruhnya dibantu oleh keluarga.
Klien mandi hanya di lap saja oleh keluarga, tidak pernah keramas dan
gosok gigi.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 50 kg
2. TTV
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36 C
Penafasan : 21 X/menit
3. Kuku Dan Kulit
Warna kulit sawo matang kemudian ada jaringan parut, ada lesi di jari kaki
kiri,kuku kurang bersih, CRT kembali dalam 3 detik.
4. Kepala dan Rambut
Warna rambut putih campur hitam, tengkorak tidak ada benjolan, kulit
kepala tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, kekuatan akar rambut kuat.
5. Mata
Tidak menggunakan kaca mata,pupil isokor,daerah orbital tidak terdapat
oedema/kemerahan atau jaringan lunak,kunjungtiva tidak anemis.
6. Hidung
Bersih, tidak ada sinusitis pada sinus frontalis,sinus edmoidalis,sinus
splenoid dan sinus maksilaris,tidak ada lesi,tidak ada masa,tidak ada
pembengkakan, nervus olfaktoris baik.
7. Telinga
Kesimetrisan telinga,lurus dengan kelopak mata,bersih tidak ada
penumpukan,serumen,tidak ada lesi,tidak ada kotoran,cairan dan
peradangan.
8. Mulut ( bibir, gigi, lidah,faring )
Kurang bersih terdapat caries gigi, plak, kesulitan saat berbicara.
9. Dada
a. Paru – Paru
I : pengembangaan paru kanan dan kiri simetris
P : taktil fremitus kiri dan kanan sama
P : sonor
A : vesikuler

b. Jantung
I : iktus kordis tidak tampak di ics sedikit di tengah dari midkalvikula
P : tidak ada nyeri tekan pada dada
P : redup
A : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar

c. Abdomen
I : umblikus kotor,tidak ada benjolan di sekitar perut,
A : terdengar peristaltik usus 15x/menit
P : tympani
P : Tidak nyeri tekan saat di tekan di daerah abdomen kuadran kanan
bawah
10. Genetalia ( anus dan alat kelamin )
Pasien tidak terpasang kateter.
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Tidak ada lesi dan massa pada kedua tangan , nadi kuat, tidak ada
edema,terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kanan
Ekstremitas bawah:
Terdapat lesi pada jari tengah kaki kiri, kulit kaki terlihat hitam, pada luka
daging menghitam dan sensasi nyeri tidak terasa.
E. Data Penunjang
1. pemeriksaan Laboratorium
2. pemeriksaan diagnostik
3. terapi
Trapi injectsi
1.ketorolac 10 mg 2x 24 jam
2. ranitidin 50 mg 3x 24 jam
3. ceftriaxon 2g 1x 24 jam
4.novoravid 4 unit 3x 24 jam
F. Analisa Data
no Hari / Data Kemungkinan Masalah
tanggal penyebab kep.
1 2 3 4 5
1 Sabtu, Ds : Terputusnya Nyeri akut
23 Pasien mengatakan nyeri pada kontuinitas jaringan b.d ulkus
maret jari tengah kaki kiri. dan tulang
2013 Pengkajian nyeri :
P: nyeri jari tengah kaki kiri
sejak 5 hari yang lau akibat Merangsang
jatuh dari kamar kemudian jari hipotalamus
tengah kaki terbentur benda mengeluarkan zat
tumpul yang menyebabkan vasoaktif.
terjadinya perlukaan di jari
tengah klien
Q: nyeri cenut-cenut seperti Merangsang ujung2
tertusuk benda tajam. saraf bebas
S: skala nyeri 5-7
T: Nyeri datang secara tiba-
tiba, dan semakin memburuk Sensasi nyeri
pada saat kaki kiri digunakan
untuk betraktivas.
Nyeri
Do :
- Pasien tampak lemah
- Wajah meringis
kesakitan.
2 Selasa Ds: Nyeri akut yang di Kerusakan
24 Klien mengatakan tidak bisa rasakan integritas
Maret tidur pada malam hari karena kulit b.d
2013 menahan nyeri akut pada kaki. medikasi
Ds: defisit
Klien tanpak mengantuk pada, Terganggunya pola imun
Mata sayu tampak lemas. istirahat tidur.
 3 Selasa Ds: Nyeri akut Intoleransi
24 Klien mengatakan kesusahan aktifitas b.d
Maret saat bergerak. bedrest
2013 Do: total
ADL dengan bantuan keluarga Aktivitas di batasi

Gerakan terbatas

Intoleransi aktivitas

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan ulkus DM.
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri akut yang di
rasakan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest total.
No Hari Tujuan Rencana Rasional Tanda
DP /tgl Tindakan tangan
1 2 3 4 5 6
1 Selasa Setelah 1. monitor nyeri -untuk
24 dilakukan secara mengetahui
Maret tindakan koprehensif kriteria nyeri
2013 keperawatan (PQRST) yang dialami.
3x24 jam nyeri 2. monitor -untuk
berkurang/ efektifitas menentukan
hilang dg KH: penanganan non intervensi
-klien farmakologi dan keperawatan
melaporkan respon terhadap yang akan di
nyeri berkurang/ obat yang di berikan kepada
hilang berikan klien.
-frekuensi dan 3. kolaborasi -untuk
durasi nyeri npemberian mengurangi
berkurang analgesik NSAID nyeri yang
-RR,TD,N, dalam relaks sedatife dirasakan klien
batas normal necrase.
-ekspresi wajah
rileks.
2 Selasa Setelah 1.motivasi klien -agar klien siap
24 dilakukan untuk untuk tidur dan
Maret tindakan mempersiapkan tidak ada
2013 keperawatan diri sebelum tidur masalah saat
3x24 jam pola tidur.
tidur menjadi 2.berikan obat -untuk
baik kembali tidur bila perlu memenuhi
dengan KH: ketika klien tidak kebutuhan tidur
-klien bisa tidur sama klien.
mengatakan bisa sekali.
tidur pada 3.berikan posisi -memberikan
malam hari nyaman pada posisi yang
-klien tampak klien nyaman untuk
segar pada pagi mengurangi
hari. terjadinya
dekubitus.
3 Selasa Setelah 1. observasi Vital -membantu
24 dilakukan Sign menentukan
Maret tindakan kondisi normal
2013 keperawatan umum pasien
3x24 jam klien 2. observasi -membantu
menjadi toleran tingkat menentukan
terhadap kemampuan klien pilihan
aktivitasnya dalam melakukan intervensi dan
dengan KH: aktivitas. memberi dasar
-klien mampu untuk
mengubah perbandinagan
posisitidur dan dan evaluasi
 duduk terhdap aktivitas
-klien dapat 3. dorong klien -
bangun dari melakukan meningkatkanpe
tempat tidur, aktivitas sehari- nyembuhan dan
mengubah posisi hari tanpa pembentukan
dan berjalan bantuan keluarga. kekuatan otot
-klien dapat 4. berkolaborasi -antisipasi
melakukan dengan tim medis terhadap nyeri
aktivitas sehari- lain dalam hal dapat
hari. pemberian obat meningkatkan
oral dan terapi tegangan otot.
lanjutan

CATATAN KEPERAWATAN
No Hari , Tindakan Respon dan hasil TTD
tanggal, jam
1 Selasa, 24 1. Memonitor nyeri secara -Skala nyeri klien 7
Maret 2013, koprehensif (PQRST)
08.00 2. mengobservasi Vital Sign -TD: 140/80 N: 92 S: 36 RR:21
09.00 3. mengobservasi tingkat -ADL di bantu penuh oleh
kemampuan klien dalam keluarga.
melakukan aktivitas.
10.00 4. Memberikan obat injects -setelah di berikan beberapa
dan obat oral. saat kemudian nyeri
berkurang.
13.00 5. Mengobservasi keluhan -klien mulai merasa nyaman
klien setelah di berikan dan nyeri agak berkurang.
tindakan.
15.30
6. Memberikan posisi semi S : pasien mengatkan sangat
powler nyaman deangan posisinya
O : pasien kelihatan gelisah,
lemas
17.30 7. Memberikan dorongan -klien mau untuk duduk
pada klien untuk tanpa bantuan keluarga.
melakukan aktivitas
secara mandiri.
18.30 8. Mengobservasi
perkembangan klien Klien berusah untuk
berbicara pada perawt
sebisanya.
2 Rabu, 25 1. Memonitor nyeri secara Skala nyeri klien 7
Maret 2013, koprehensif (PQRST)
08.00 2. mengobservasi Vital Sign -TD: 143/70 N: 89 S: 36,7
09.00 RR:20
3. mengobservasi tingkat -ADL di bantu penuh oleh
kemampuan klien dalam keluarga.
 10.00 melakukan aktivitas.
4. Memberikan obat injects -setelah di berikan beberapa
dan obat oral. saat kemudian nyeri
13.00 berkurang.
5. Mengobservasi keluhan -klien mulai merasa nyaman
klien setelah di berikan dan nyeri agak berkurang.
15.30 tindakan.

6. Memberikan posisi semi S : pasien mengatkan sangat

powler nyaman deangan posisinya
O : pasien kelihatan gelisah,
17.30 lemas
7. Memberikan dorongan -klien melakukan mobilisasi
pada klien untuk dari duduk sampai berdiri.
melakukan aktivitas
18.30 secara mandiri.
8. Mengobservasi Klien berusah untuk
perkembangan klien berbicara pada perawt
sebisanya.
3 Kamis, 26 1. Memonitor nyeri secara Skala nyeri klien berkurang
Maret 2013 koprehensif (PQRST) menjadi 6
2. mengobservasi Vital Sign -TD: 173/86 N: 84 S: 36,
3. mengobservasi tingkat RR:20
kemampuan klien dalam -ADL di bantu penuh oleh
melakukan aktivitas. keluarga.
4. Memberikan obat injects
dan obat oral. -setelah di berikan beberapa
saat kemudian nyeri
5. Mengobservasi keluhan berkurang.
klien setelah di berikan -klien mulai merasa nyaman
tindakan. dan nyeri agak berkurang.

V. CATATTAN PERKEMBANGAN
No Hari/TGL/Jam Perkembangan Pasien TT
1 Kamis, 26 Maret S: klien mengatakan nyeri kaki terasa cenut-
2013 jam 18.30 cenut pada bagian luka. Dan masih tidak bisa
tidur pada malam hari
O: KU lemah klien tampak menahan nyeri,
TD:168/80 N:84 S:36 RR:20
A: Masalah belum teratasi.
P: klien dipindahkan ke ruang ASTER