Artigo

Avaliação do Padrão Citológico e Microbiológico

Detectado pela Coloração de Papanicolaou
Rita de Cássia Ródio1, Luciane Calil Mylius2, Andréia Buffon2, Vanusa Manfredini3

1 - Acadêmica do Curso de Farmácia, Bioquímica Clínica da Universidade Regional Integrada do

Alto Uruguai e das Missões - Campus Erechim, RS
2 - Professor Adjunto do Departamento de Análises da Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
3 - Professor titular da disciplina de Citologia Clínica da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões -
Campus Erechim, RS, Departamento de Ciências da Saúde

Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões

Campus de Erechim, RS

Resumo Summary

Avaliação do padrão citológico e microbiológico Avaliation of citologic and microbiology patterns

detectado pela coloração de Papanicolaou
A prevenção e o diagnóstico precoce são as formas ideais para
reduzir as infecções cérvico-vaginais e a morbi-mortalidade decor-
rente do câncer do colo uterino, já que este representa a segunda
causa de morte por câncer em mulheres no Brasil, superado apenas
pelo câncer de mama. O objetivo deste estudo foi verificar o perfil
citológico e microbiológico, detectado pela coloração de Papani-
colaou, em mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde (UBS)
do Bairro Progresso do Município de Erechim, RS. Foram coletadas
100 amostras de secreção cérvico-vaginal de mulheres que compa-
receram para o exame de rotina na UBS e que responderam a um
questionário individual. As mulheres atendidas tinham idade entre 30
e 50 anos, 67% eram casadas e 63% tinham o 1º grau incompleto.
Neste estudo, as pacientes reconheceram a necessidade e periodici-
dade do exame citopatológico. Ainda, das 100 amostras coletadas,
73% foram consideradas satisfatórias e 27% insatisfatórias para
análise microscópica. Os micro-organismos mais prevalentes foram
Gardnerella vaginalis, seguido de Actinomyces sp.. Foi observado
também, um elevado índice de lesões intraepiteliais de baixo grau
(LSIL/HPV), o que justifica a detecção precoce destas lesões iniciais
e o acompanhamento das mesmas.
Palavras-chave: Exame citopatológico, infecções cérvico-
vaginais, lesões intraepiteliais
detected by Papanicolaou collored smears
Prevention and early diagnosis are the best way to reduce
cervical-vaginal infections and the morbid-mortality caused by colon
uterine cancer, since this is the second cause of death by cancer
in women in Brazil, overcome only by breast cancer. The aim of
this paper was to verify the cytological and microbiological profile
detected by Papanicolaou coloration in women users of Unidade
Básica de Saúde (UBS) of Progresso neighborhood in Erechim, RS.
100 samples were collected of cervical-vaginal secretion of women
who had the exam of routine at the UBS and also responded to an
individual questionnaire. The women presented age 30 to 50, 67%
were married and 63% had only high school graduation. Participants
recognized the importance of necessity and periodicity of citopatho-
logical exam. 73% of the samples were considered satisfactory and
27% were unsatisfactory for microscopic analysis. The most prevalent
microorganisms were Gardnerella vaginalis followed by Actinomyces
sp in the patients age 30 to 50. High index of citopathological signs
related to human Papilomavirus (HPV) was also observed. Because
of these findings, cytological exam is important in preventing and
early diagnosing the alterations which damage vaginal epithelium.
Keywords: Citopathology, cervico-vaginal infections, Pap
smears

108 NewsLab - edição 102 - 2010

NewsLab - edição 102 - 2010 109
Introdução
A
prevenção e o diagnóstico
precoce são as formas ideais
para reduzir a morbidade e a
mortalidade decorrentes do câncer do
colo uterino, principalmente nos paí-
ses em desenvolvimento. Programas
de rastreamento desta neoplasia têm
importância pelo fato de interrompe-
rem o curso natural da doença, pois
são capazes de detectar neoplasias
ainda em fase pré-invasora (1, 2).
As doenças sexualmente trans-
missíveis (DST's) são causadas por
vários tipos de agentes e represen-
tam um grave problema de saúde
pública. São transmitidas, principal-
mente, pelo ato sexual sem o uso de
preservativo, com uma pessoa que
esteja infectada e se manifestam,
geralmente, por meio de feridas,
corrimentos, bolhas ou verrugas (3).
Alguns processos infecciosos na
vagina são resultados de desequi-
líbrio da flora vaginal normal, ou
de causa hormonal, como ocorre
durante a gestação (4). Embora
o principal propósito da citologia
cérvico-vaginal seja a detecção das
lesões precursoras do câncer cervical,
o achado de condições infecciosas e
reativas pode também ter uma con-
tribuição para a saúde da paciente.
O câncer do colo do útero repre-
senta a terceira causa de morte por
câncer em mulheres no Brasil, sendo
superado apenas pelo câncer de pele e
pelo câncer de mama (5). Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS),
estima-se 15 milhões de novos casos
de câncer ao ano a partir de 2020 (6).
A colpocitologia oncótica, intro-
duzida na década de 40 por George
Papanicolaou, possibilitou um grande
avanço no controle do carcinoma ute-
rino. O exame é indolor, barato, eficaz
e pode ser realizado por profissional
110
da saúde habilitado, sem que haja
uma infraestrutura sofisticada.
O emprego da colpocitologia co-
rada pelo método de Papanicolaou
tem se mostrado eficaz para verificar
pacientes com lesões precursoras e
câncer de colo uterino, tornando-se
imprescindível seu uso (7,8). Esta téc-
nica de coloração é uma metodologia
clássica e padrão- ouro na citologia
hormonal. Possui boa especificida-
de, principalmente na detecção de
Gardnerella vaginalis, Candida sp.,
Trichomonas vaginalis e Chlamydia
trachomatis (9).
O Papilomavírus humano (HPV)
é um vírus de DNA, do grupo Papo-
vavírus, que estão divididos em três
grupos, de acordo com seu potencial
de oncogenicidade. Os tipos de alto
risco oncogênico, quando associados
a outros cofatores, têm relação com
o desenvolvimento das neoplasias
intraepiteliais e do câncer invasor do
colo uterino (5).
O HPV provoca verrugas, com as-
pecto de “couve-flor” e de tamanhos
variáveis, nos órgãos genitais. Pode
ainda estar relacionado ao apare-
cimento de alguns tipos de câncer,
principalmente no colo do útero,
mas também no pênis e no ânus.
Entretanto, nem todos os casos
de infecção pelo HPV irão levar ao
desenvolvimento do câncer, sendo
já bem determinada a presença de
cofatores como mulheres jovens,
principalmente aquelas com coitarca
precoce, número de parceiros, taba-
gismo, gestação, ou uso contracep-
tivos orais (4, 5, 10, 11).
O exame citopatológico não diag-
nostica a infecção pelo HPV nem o seu
tipo, entretanto, pode ser um indicati-
vo da infecção, pela detecção de alte-
rações citológicas causadas pelo vírus.
Neste caso, sugere-se a repetição do
exame, ou a realização de técnicas de
envolvendo biologia molecular, que
permitam a identificação do grupo a
que pertence e sua respectiva carga
viral (4,12).
As alterações verrugosas causadas
pelo HPV são identificadas pela pre-
sença de células conhecidas como coi-
lócitos no esfregaço, que são células
escamosas apresentando um grande
vacúolo citoplasmático ao redor de um
núcleo anormal (13,14).
O exame citopatológico possui um
papel importante na prevenção do
câncer do colo do útero, pois permite
detectar lesões precursoras do câncer
que, quando diagnosticado preco-
cemente, há grande chance de cura
(7,15). Sendo assim, o objetivo deste
estudo foi verificar o perfil citológico e
microbiológico de mulheres atendidas
na Unidade Básica de Saúde (UBS) do
Bairro Progresso do Município de Ere-
chim – RS e correlacionar a idade da
paciente com tipo de micro-organismo
patogênico encontrado.
Pacientes e Métodos
No presente trabalho, realizamos
um estudo transversal e prospectivo
em mulheres que compareceram para
exame citopatológico de rotina na Uni-
dade Básica de Saúde (UBS) do Bairro
Progresso, no município de Erechim/
RS, no período de novembro de 2007
a março de 2008.
Este estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética, em Pesquisa (CEP)
da Universidade Regional Integrada
do Alto Uruguai e das Missões – URI
– Campus de Erechim/RS. Após as
pacientes terem assinado o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) e responderem a um questio-
nário, foram coletadas amostras de
secreção vaginal de 100 mulheres. A
coleta foi realizada pela enfermeira-
chefe da UBS.
NewsLab - edição 102 - 2010
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 Foram incluídas no estudo mulhe-
res sexualmente ativas, com idade
entre 30 e 50 anos. A colheita do
material para citologia foi feita com o
auxílio do espéculo na vagina. A coleta
da amostra ectocervical foi realizada
com a espátula de Ayre, e do material
endocervical com a escova citológica,
em lâminas corretamente identifica-
das, fixadas com álcool etílico e enca-
minhadas para coloração, em caixas
próprias para seu armazenamento.
O tempo previsto para a coloração
de Papanicolaou foi de, no máximo, 10
dias em temperatura ambiente, para
não degradar as células e permitir
melhor visualização. A análise mi-
croscópica foi realizada no laboratório
de Citologia Clínica da Universidade
Regional Integrada do Alto Uruguai e
das Missões do Campus de Erechim.
Os resultados foram expressos em
taxa de frequência utilizando o recurso
do Microsoft Office Excel 2003.
24% (24/100) tiveram de três a preservativo, 10% (10/100) delas de-
quatro filhos, 13% (13/100) tiveram clararam terem realizado laqueadura,
acima de cinco filhos e 13% (13/100) 2% (2/100) das pacientes utilizavam
não tiveram filhos. Dentre os méto- DIU e 29% (29/100) não utilizavam
dos contraceptivos utilizados pelas nenhum método contraceptivo.
pacientes, 45% (45/100) utilizavam Para 18% (18/100) das pacientes,
anticoncepcional, 10% (10/100) uti- era a primeira vez que procuravam a
lizavam preservativo, 4% (4/100) fa- UBS para realizar o exame preventivo
ziam associação de anticoncepcional e do câncer do colo uterino e das mulhe-
Tabela 1. Características sócio-comportamentais das pacientes atendidas na UBS do Bairro
Progresso do Município de Erechim/RS
Características n#
N 100
Idade
< 30 anos 35
30-50 anos 53
> 50 anos 12
Estado Civil
Solteira/Separada 27
Casada 67
Viúva 6
Escolaridade
Nenhuma 4
1° Grau incompleto 63

Resultados 1° Grau completo 13

2° Grau incompleto 9
2° Grau completo 10
No presente estudo, foram anali-
3° Grau completo 1
sadas amostras de material cérvico-
Filhos
vaginal de 100 mulheres, coradas
Nenhum 13
pelo método de Papanicolaou, que Até 2 50
compareceram para o exame citoló- De 3 a 4 24
gico de rotina na Unidade Básica de Acima de 5 13
Saúde (UBS) do Bairro Progresso, no Método contraceptivo
município de Erechim/RS. Anticoncepcional 45
As características sócio-comporta- Preservativo 10
mentais das mulheres atendidas pela Anticoncepcional + Preservativo 4
UBS estão descritas na Tabela 1. Foi Laqueadura 10
observado que mulheres entre 12 e 83 DIU* 2

anos foram as que mais procuraram a Nenhum 29

Primeira vez que realiza a coleta citopatológica
UBS para a coleta, 53% (53/100), e
Sim 18
que grande parte das pacientes, 67%
Não 82
(67/100), eram casadas. Evidencia-se
Tempo da última coleta
um perfil de baixa escolaridade, sendo
Até 6 meses 3
que 63% (63/100) declararam ter o
1 ano 40
primeiro grau incompleto. 2 anos 20
Foi observado que 50% (50/100) Mais de 2 anos 37
das mulheres tiveram até dois filhos, #Casos com informações para cada item. *Dispositivo Intrauterino

112 NewsLab - edição 102 - 2010

res que lembravam da última coleta,
a maior parte delas (40%) havia rea- 27%
lizado no intervalo de um ano.
Quanto à adequabilidade do mate- 73%
rial cérvico-vaginal, das 100 lâminas
analisadas, 73% (73/100) foram
consideradas satisfatórias e 27%
(27/100) insatisfatórias, uma vez que
não havia material representativo ne-
cessário para a análise microscópica amostras satisfatórias amostras insatisfatórias
(Figura 1).
Das amostras consideradas satisfa- Figura 1. Percentual de amostras consideradas satisfatórias e insatisfatórias para a análise
tórias, 41% (30/73) apresentaram me- microscópica
taplasia, 45% (33/73) lesão intraepite-
lial de baixo grau (LSIL) e 14% (10/73) Tabela 2. Distribuição dos micro-organismos encontrados nas amostras satisfatórias
das amostras foram classificadas como
Micro-organismos encontrados n %
negativas para lesão intraepitelial ou
Gardnerella vaginalis 21 28,8
malignidade (Figura 2). Além disso,
nenhum caso de lesão intraepitelial de Outros* 18 24,6
alto grau (HSIL) e carcinoma escamoso Nada encontrado 13 17,8
foi encontrado neste estudo. Gardnerella vaginalis + Outros* 8 10,9
Em relação à análise microbiológi-
Actinomyces sp. 6 8,2
ca, o micro-organismo mais frequen-
temente encontrado foi Gardnerella Actinomyces sp. + Gardnerella vaginalis 3 4,1

vaginalis (Tabela 2), em 28,8% das Actinomyces sp. + Outros* 2 2,8

lâminas observadas. Em três pacien- Actinomyces sp. + Gardnerella vaginalis + Outros* 1 1,4
tes (4,1%), aliadas à Gardnerella va-
Candida sp. + Outros* 1 1,4
ginalis, foram encontradas alterações
compatíveis com Actinomyces sp.. Total 73 100

Em uma lâmina, foram encontra- *Bactérias (cocos e bacilos) não identificados pela coloração de Papanicolaou

das alterações citológicas compatíveis

com três micro-organismos, Acti-
nomyces sp., Gardnerella vaginalis e
bactérias não identificadas pela co-
loração de Papanicolaou. A infecção 14%
por Candida sp. esteve presente em
45%
apenas uma paciente e na mesma
41%
amostra estiveram presentes também
outras bactérias não identificadas pela
coloração de Papanicolaou. Observa-
mos que a presença de Actinomyces
sp. foi mais prevalente em mulheres
com idades entre 30 e 50 anos.
Na Tabela 3, estão listados os
achados microbiológicos associados LSIL Metaplasia Negativo para lesão intraepitelial
à citologia cérvico-vaginal de acordo
com a faixa etária das pacientes. Figura 2. Porcentagem de amostras com alterações no epitélio vaginal encontradas nas
Os achados compatíveis com a amostras analisada

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Tabela 3. Achados microbiológicos ao exame citológico, conforme a faixa etária estudada
Faixa etária Actinomyces sp.
< 30 3 7
30-50 7 19
>50 1 3
*Bactérias (cocos e bacilos) não identificados pela coloração de Papanicolaou
Gardnerella vaginalis, foram mais
prevalentes em pacientes na faixa
etária entre 30 e 50 anos. Bactérias
não identificadas pela coloração de
Papanicolaou foram mais prevalentes
nas pacientes com até 50 anos, e me-
nos frequentes em mulheres acima
de 50 anos. Em 12, das 73 amostras
satisfatórias, não foram encontrados
micro-organismos.
Discussão
Os dados relacionados ao perfil
sócio-comportamental das mulheres
atendidas na UBS do Bairro Progres-
so em Erechim/RS mostraram que
a maioria das pacientes era casada,
com faixa etária de 30 a 50 anos, de
baixa escolaridade, e possuía de dois
a quatro filhos.
As mulheres atendidas na UBS
reconheceram a importância de se
fazer periodicamente o exame pre-
ventivo do câncer de colo do útero
e o tempo da última coleta, para a
maioria delas, foi de um ano. Um
estudo realizado por Pias e colabo-
radores (16), que determinou o perfil
das mulheres que realizam exame
de Papanicolaou na liga feminina
de combate ao câncer do município
de Santo Ângelo/RS, os resultados
demonstraram que a maioria das
mulheres apresentava idade de 26
a 55 anos, 71,42% eram casadas,
41,42% possuíam de dois a quatro
filhos e 48,57% não faziam nenhum
tipo de contracepção.
114
Nada
Gardnerella sp. Outros*
encontrado
13 4
16 6
4 2
Quanto à contracepção, obser-
vamos que nossos dados foram su-
periores aos encontrados por Pias e
colaboradores (16), mostrando que
71% das pacientes faziam uso de
algum método contraceptivo.
A qualidade do esfregaço é parte
fundamental para coerência diagnósti-
ca e conduta terapêutica. Assim, con-
forme o Sistema de Bethesta (2001)
são quatro os elementos importantes
para a adequação da amostra em
análise: identificação da amostra,
informações clínicas relevantes, inter-
pretação técnica, número de células
e amostra representativa da zona de
transformação (16, 17).
Amaral e colaboradores (17) ava-
liaram fatores que poderiam com-
prometer a qualidade dos exames
citopatológicos no rastreamento do
câncer do colo do útero. Analisando
6.000 exames em mulheres atendi-
das na UBS de Goiânia, verificaram
58,27% de esfregaços classificados
como “satisfatórios, mas limitados”
(onde inclui ausência de células endo-
cervicais, dessecamento, presença de
sangue, etc.), e 0,92% de esfregaços
classificados como “insatisfatórios”
(amostras purulentas, áreas espessas,
dessecamento, escasso ou hemorrá-
gico). No nosso estudo, foi observado
um maior índice de amostras insatisfa-
tórias, de 27%, ou seja, a ausência da
região endocervical na lâmina.
Com relação ao diagnóstico micro-
biológico, no estudo realizado por Pias
e colaboradores (7, 13, 16), do total
das amostras analisadas, 21,57%
apresentaram Gardnerella vaginalis,
3,92% Candida sp., 5,88% cocobaci-
los e 13,73% flora não visualizada. Da
mesma forma, Motta e colaboradores
(18), estudando mulheres atendi-
das no ambulatório de ginecologia
preventiva do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo, no período de
janeiro de 1994 a dezembro de 1998,
encontraram Gardnerella vaginalis
em 8,6%, Trichomonas vaginalis em
2,8%, Candida sp. em 2,6% Chla-
mydia sp. em 0,2%.
Gardnerella vaginalis é o agente
causal de vaginose bacteriana, uma
vaginite não específica, caracteri-
zada por secreção vaginal acinzen-
tada, de odor fétido, com pH mais
elevado do que o normal e mínima
inflamação (18,19).
Em nosso estudo, das 73 amostras
satisfatórias, apenas uma apresentou
Candida sp. Gardnerella vaginalis foi
verificada em 21 amostras, alterações
compatíveis com Actinomyces sp. em
seis amostras, cocos e bacilos (“ou-
tros”) não identificados pela coloração
de Papanicolaou em 18 amostras, e
flora não visualizada em 13 amostras.
Gardnerella vaginalis juntamente
com “outros” (bactérias não identifi-
cadas pela coloração de Papanicolaou)
foi encontrada em oito amostras, Gard-
nerella vaginalis e Actinomyces sp. em
três, Gardnerella vaginalis, Actinomyces
sp. e “outros” em duas, e Actinomyces
sp. juntamente com “outros” em uma
amostra. Verificou-se, portanto, a
prevalência de Gardnerella vaginalis
sozinha ou acompanhada na maioria
dos casos. Este dado vem corroborar ao
encontrado por outros autores (17-19)
que verificaram a predominância deste
agente em seus estudos.
Um estudo, realizado por Discac-
ciati e colaboradores (8), demonstrou
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que a frequência de anormalidades
citológicas cervicais após a conização
foi maior nas pacientes com vaginose
bacteriana, quando presente anterior-
mente à conização, em comparação
com as mulheres sem vaginose bacte-
riana. Isto demonstra uma associação
positiva entre as anormalidades e as
alterações na flora vaginal.
A vaginose bacteriana resulta
de mudanças na microbiota vaginal
normal, causando um aumento dos
organismos anaeróbicos e uma dimi-
nuição dos Lactobacillus sp., sendo
muito comum em mulheres na idade
reprodutiva (18-20). A presença deste
agente foi maior na faixa etária entre
30-50 anos, sendo menor nas mulhe-
res mais velhas.
Na verdade, isto se constitui em
um paradoxo, já que nesta faixa etária
o decréscimo da ação de lactobacilos
e aumento do pH vaginal são fatores
que predispõem as infecções vaginais
com pH superiores a 4,5, como a va-
ginose bacteriana. No estudo desen-
volvido por Hasenack e colaboradores
(30), foi observado um predomínio se-
melhante deste agente nas mulheres
não menopausadas e menopausadas.
Actinomyces sp é uma bactéria
anaeróbica gram-positiva e filamen-
tosa. Espécies de Actinomyces sp.
estão relacionadas com Doença In-
flamatória Pélvica (DIP), envolvendo
útero, ovário, cólon e outros órgãos
anexos. A colonização ginecológica por
Actinomyces sp pode ser detectada
em usuárias de dispositivo intrau-
terino (DIU), por ocasião do exame
preventivo através da coloração por
Papanicolaou (8, 21-24). Neste estudo
não questionamos a respeito do uso
de metodologias contraceptivas; en-
tretanto, as pacientes portadoras de
Actinomyces sp. possivelmente fazem
uso do DIU.
Um dado interessante em nosso
estudo foi não termos encontrado ne-
nhum caso de Trichomonas vaginalis.
Este parasita tem sido descrito como
a infecção não viral mais comumen-
te encontrada (25, 26). A presença
deste protozoário causa alterações
citológicas no epitélio cervical que
tem sido relacionada com o apareci-
mento de lesões pré-malignas do colo
uterino (26-29).
Em nosso estudo, observamos um
elevado índice LSIL, que foi encon-
trado em 33 do total de 73 amostras
analisadas como satisfatórias. Con-
forme descrito na revisão escrita por
Wolschick e colaboradores (31), o
diagnóstico citológico é amplamente
utilizado e a presença inequívoca de
coilócitos ou disqueratócitos sugere a
infecção produtiva por este vírus.
As técnicas moleculares, de hibridi-
zação, captura híbrida ou da reação em
cadeia da polimerase (PCR) permitem
a identificação do DNA ou RNA viral e
sua tipagem (30, 31). Entretanto, neste
estudo, apenas a análise citomorfológi-
ca foi realizada, o que já possibilita um
alerta para as pacientes com alterações
repetirem seu exame, ou realizarem
uma colposcopia (30-32). Assim,
destaca-se a importância da realização
periódica do exame citopatológico para
prevenir e/ou diagnosticar alterações
precoces que possam evoluir e, assim,
comprometer o epitélio vaginal.
Conclusão
Com o presente trabalho, conclui-
se que o micro-organismo mais
prevalente na população estudada
foi a Gardnerella vaginalis, seguido
de Actinomyces sp.. Foi observado
um elevado índice de LSIL em 33
amostras do total de 73 lâminas sa-
tisfatórias. Para tanto, destaca-se a
importância da qualidade na colheita
da secreção vaginal para a amostra
ser considerada representativa para
análise microscópica. Alguns dos fa-
tores podem ser minimizados através
de programas de capacitação para os
funcionários da rede básica de saúde,
responsáveis pela coleta do exame
citopatológico.
Correspondências para:
Prof. Dra. Vanusa Manfredini
vanusa@uri.com.br

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118 NewsLab - edição 102 - 2010