BIODATA

TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PUSKESMAS : BASARANG TAHUN 2019

1 NAMA : MUHAMMAD SALEH,SE.,SKM

N I P / NRPTT :-
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN : S 1 KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN : PJ. PROMOSI KESEHATAN
NO HP AKTIF : 081351 44 19 19
EMAIL AKTIF : muh.saleh2017@gmail.com
AKUN MEDSOS PROMKES AKTIF : IG promkes_pkmbasarang
FB Puskesmas Basarang
…
ALAMAT KANTOR : Jalan Trans Kalimantan Km 9, Desa Bungai Jaya

ALAMAT RUMAH : Jalan Trans Kalimantan Km 13,5 Anjir Serapat Timur

2 PELATIHAN PROMKES YANG PERNAH DIIKUTI :

INOVASI PROMKES DI PUSKESMAS : INCES (INFORMASI CERDAS DAN SEHAT)

: KIS (Kartu Informasi Sehat )

Basarang 30 JUNI 2019

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG PETUGAS PROMKES

JAMHURI,SKM,MAP. MUHAMMAD SALEH, SE.I,SKM.

NIP 1640626 198603 1 017 NIP.
MASYARAKAT

, Desa Bungai Jaya

3,5 Anjir Serapat Timur

PETUGAS PROMKES

MUHAMMAD SALEH, SE.I,SKM.

PEMUTAKHIRAN DATA POSYANDU
KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2019

PUSKESMAS :
BULAN :
JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU STRATA
TANGGAL TEMPAT
1 PANGKALAN REKAN KAMBOJA 1 MADYA 8
2 KAMBOJA 2 MADYA 9
3 KAMBOJA 3 MADYA 10
4 KAMBOJA 4 MADYA 15
5 BASARANG MELATI 1 12
6 MELATI 2 13
7 MALUEN NUSA INDAH 1 17
8 NUSA INDAH 2 18
9 TAMBUN RAYA TERATAI 1 10
10 TERATAI 2 14
11 BASUNGKAI KACA PIRING 1 14
12 KACA PIRING 2 15
13 PANGKALAN SARI SARI MEKAR 1 13 POSKESDES
14 SARI MEKAR 2 14 RUMAH KADER
15 LUNUK RAMBA ALAMANDA 1 20 POSKESDES
16 ALAMANDA 2 15 PUSTU
17 BATUAH SEDAP MALAM 1 11
18 SEDAP MALAM 2 10
 JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU STRATA
TANGGAL TEMPAT
19 BUNGAI JAYA FLAMBOYAN 1 8
20 FLAMBOYAN 2 9
21 BASARANG JAYA KENANGA 1 15
22 KENANGA 2 16
23 PANARUNG DAHLIA 1 7
24 DAHLIA 2 8
25 BATU NINDAN CEMPAKA 6 KANTOR DESA
26 TARUNG MANUAH MAWAR 1 5 POSYANDU MAWAR 1
27 MAWAR 2 7 RUMAH KADER
28 NANING BUNGA TANJUNG 9 KANTOR DESA
29 PELANGI 11 POSKESDES

Mengetahui, Basarang, 30 Juni 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG Petugas Promkes Puskesmas

JAMHURI,SKM,MAP. MUHAMMAD SALEH, SE.I,SKM.

NIP. NIP.
NAMA NAKES/ BIDAN DI DESA

RABIATUL,S.ST
NOVIA RANI,Amd,Kep
H. SUPIAN,S.Kep,NS
RABIATUL,Amd,Kep
SUNARTI,Amd,Keb
SRI RATU,Amd,Keb
SULISTIANI,Amd,Keb
SULISTIANI,Amd,Keb
IRANA,S.ST
NORASVIANTI,Amd,Keb
EKA NURHAYATI,Amd,Keb
NANI DEWANTARY,Amd,Keb
SUCI FEBRI JUNARSI,Amd,Keb
AGUS SUPRAPTO,S.Kep,NS
SUGIANTI,Amd,Keb
SUGIANTI,Amd,Keb
SITI SAMSIAH,Amd,Keb
TRI HANDAYANI,Amd,Kep
 NAMA NAKES/ BIDAN DI DESA

YUSIANA,Amd,Keb
AULIANA,Amd,Keb
IDA NORYATI,Amd,Keb
SRI RATU,Amd,Keb
KRISTELIN,Amd,Keb

ARIE INDRI ASTUTI,Amd,Keb

YURIANI,Amd,Keb
YURIANI,Amd,Keb
MILDA WATI,A.md,Keb
TRI WULANDARI,Amd,Keb

30 Juni 2019
romkes Puskesmas

MAD SALEH, SE.I,SKM.

 PEMUTAKHIRAN DATA KADER POSYANDU
KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2019
PUSKESMAS :
BULAN :
KADER POSYANDU
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU NAMA KADES LAMA
NAMA KADER PENDIDIKAN PELATIHAN
(jadi kader)
1 BASARANG MELATI 1 SUTARMAN KARMILA SMA 10
MISLAWATI SMA 10
RISMAWATI SMP 5
YULIA SMP 5
HAMBRAH SD 6
ISMA SMA 5
MELATI 2 KARTASIAH SMP 5
JAMALIYAH SMP 5
JUMAIYAH SMP 5
PATMI SMP 2
HENI SMA 2
KADER POSYANDU
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU NAMA KADES LAMA
NAMA KADER PENDIDIKAN PELATIHAN
(jadi kader)

BASUNGKAI KACA PIRING 1 ENDANG SUGIANTO ROSIDA WATI SMP 34 PMBA

RITA NOVITASARI SMP 10 PMBA
NORHAYATI SMP 4 PMBA
JELITA SD 4 PMBA
MONA SELVIA SMA 2
KACA PIRING 2 EMI TRISIANINGSIH SMA 6 PMBA
 MAHRITA SMA 9 PMBA
ELY RISNAWATI SMA 2
MILA WATI SMA 2
RAHMANIAH SD 2
KADER POSYANDU
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU NAMA KADES LAMA
NAMA KADER PENDIDIKAN PELATIHAN
(jadi kader)

PANARUNG DAHLIA 1 FIRMAN MANCAR SMA 41 PMBA

KURNIA HAMIDAH S1 5 PMBA
RISKA S1 5 PMBA
NORSIYAH SMP 10 PMBA
RAHMATUN SMA 5 PMBA
SITI MARYAM SD 10 PMBA
TRI LESTARI SMA 5 PMBA
ROSLILY B.SATU S1 15 PMBA
IDAYANI SD 10 PMBA
BARLIAN SD 5 PMBA

KADER POSYANDU
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU NAMA KADES LAMA
NAMA KADER PENDIDIKAN PELATIHAN
(jadi kader)
Mengetahui, ......................., Juni 2019
Pimpinan Puskesmas Petugas Promkes Puskesmas

NIP. NIP.
 CHECK LIST PENILAIAN STRATA POSYANDU

POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KAPUAS

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Frekwensi Penimbangan
1. < 8 kali ≥ 8 kali > 8 kali ≥ 8 kali
(kali)

2. Jumlah Kader < 5 orang ≥ 5 orang > 5 orang ≥ 5 orang

Cakupan hasil
3. < 50 % < 50 % > 50 % ≥ 50 %
Penimbangan (D/S)

4. Cakupan kumulatif KB < 50 % < 50 % > 50 % > 50 %

5. Cakupan Program KIA < 50 % < 50 % > 50 % ≥ 50 %

Cakupan Program
6. < 50 % < 50 % > 50 % ≥ 50 %
Imunisasi

7. Program tambahan Belum ada Belum ada ada ada

ada tapi cakupan

ada cakupannya
8. Cakupan dana Sehat Belum ada Belum ada
> 50% KK
< 50% KK

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Promkes Dinkes Kapuas
 DAFTAR MODEL SEKOLAH SEHAT TINGKAT SD/ MI KABUPATEN KAPUAS
PUSKESMAS :
BULAN : 2019

Jumlah siswa Jumlah Kasus

No Nama SD/ MI Kelas UKS Kunjungan Kegiatan Puskesmas
Laki-laki Perempuan Kunjungan UKS
UKS
1
2
3
4
5
7
8
9
10
 DAFTAR MODEL SEKOLAH SEHAT TINGKAT SMP/ MTs KABUPATEN KAPUAS
PUSKESMAS :
BULAN : 2019

Jumlah siswa Jumlah Kasus

No Nama SMP/ MTs Kelas UKS Kunjungan Kegiatan Puskesmas
Laki-laki Perempuan Kunjungan UKS
UKS
1
2
3
4
5
 DAFTAR MODEL SEKOLAH SEHAT TINGKAT SMA/SMK/MA KABUPATEN KAPUAS
PUSKESMAS :
BULAN : 2019

Jumlah siswa Jumlah Kasus

No Nama SMA/SMK/MA Kelas UKS Kunjungan Kegiatan Puskesmas
Laki-laki Perempuan Kunjungan UKS
UKS
1
2
3
4
5
 FORMAT LAPO
PUSKESMAS :
BULAN :
Jumlah Anggota
Jenis Keluarga Perslinan dgn
No Nama KK/ Responden Umur (th) Pekerjaan penghasilan
Kelamin Nakes
L P
1

dst
FORMAT LAPORAN RUMAH TANGGA PR-PHBS

Pemberian ASI Menimbang Bayi Mencuci Tangan Pemberantasan Makan Sayur

Air Bersih Jamban Sehat
Ekslusif & Balita pakai Sabun Jentik Buah
 Melakukan Rumah Bebas KLASIFIKASI PHBS RT
Aktifitas Fisik Asap Rokok
BER-PHBS TIDAK PHBS
 PUSKESMAS/ DESA YANG MELAKSANAKAN KAMPANYE GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT MELALUI SALURAN KOMUNIKASI
BULAN ……………… TAHUN 2019

NO NAMA DESA TEMA KAMPANYE MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN

1

Mengetahui, ........................, Mei 2019

Pimpinan Puskesmas Petugas Promkes Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG MEMANFAATKAN SUMBER DAYANYA UNTUK KESEHATAN
BULAN ……………….. TAHUN 2019

No Nama Dunia Usaha yang Bekerjasama Nomor dan Tahun MoU dan/PKS Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama

Mengetahui, ..........................., Mei 2019

Pimpinan Puskesmas Petugas Promkes Puskesmas

NIP. NIP.
 REKAP LAPORAN PENGGERAKAN MASYARAKAT DI KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2019
BULAN ………………. TAHUN 2019

Bentuk Kegiatan Berkesinambungan

No PUSKESMAS Lokasi LS/LP Terlibat
Penggerakan Masyarakat (Ya/Tidak)Jelaskan

Mengetahui, ..........................., Mei 2019

Pimpinan Puskesmas Petugas Promkes Puskesmas

NIP.
UN 2019

Mendukung Prog
GERMAS, Stunting, TB,
Imunisasi

..........................., Mei 2019

Petugas Promkes Puskesmas

NIP.
 DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN CSR-NYA UNTUK PROGRAM KESEHATAN
BULAN …………………... TAHUN 2019

Jumlah Dunia Usaha/Swasta Nama Dunia Usaha yang

No Puskesmas Nomor dan Tahun MoU Bentuk Kerjasama
yang Berkerjasama Bekerjasama
1

Mengetahui, ..........................., Mei 2019

Pimpinan Puskesmas

NIP.
TAN

Wilayah kerjasama

..........................., Mei 2019

Petugas Promkes Puskesmas

NIP.
 LAPORAN PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM
BULAN ………………….. TAHUN 2019

Jumlah Desa yang

JUMLAH DANA Jumlah Dana Desa yang
NO PUSKESMAS NAMA DESA memanfaatkan 10% dana desa
DESA Dimanfaatkan untuk UKBM untuk UKBM
1

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

NIP.
K UKBM

% Desa yang memanfaatkan

dana desa untuk UKBM

........................., Mei 2019

Petugas Promkes Puskesmas

NIP.
 DAFTAR PENERIMA SURAT DINAS
SEI PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor : 1177/ Sek-1/ 1000/ 5.2019

NO PUSKESMAS TANGGAL NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 Selat

2 Melati

3 P. Telo

4 Panamas

5 Tamban Catur

6 Tamban Baru

7 Terusan Tengah

8 Pulau Kupang

9 Anjir Serapat

10 Lupak

11 Barimba

12 Sei Tatas

13 Palingkau

14 Palangkau

15 Dadahup

16 Talekung Punei

17 Basarang

18 Mandomai

19 Mantangai

20 Danau Rawah

21 Lamunti

22 Timpah

23 Pujon

24 Jangkang

25 Sei Hanyo

26 Sei Pinang