FORMULIR PENDAFTARAN KODE FORMULIR

PPDB SMK PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN

PELAJARAN 2019/2020

Formulir Untuk Calon Peserta Didik Baru

JALUR KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU
B2
DATA PENDAFTAR
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga

NO. PESERTA UN :
Nama Lengkap :
Asal SMP/MTs/Paket B :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *) Beri Tanda (X)
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat Rumah :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga

NIK :
NO. KK :
Terdaftar pada database Kartu Indonesia Pintar (KIP) di
Dinas Pendidikan.
Terdaftar pada database Program Keluarga Harapan (PKH)
di Dinas Sosial.
DATA NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN dan lampirkan fotocopynya

Bahasa Indonesia : , Total UN : ,

Matematika : , Tahun Lulus :
Bahasa Inggris : ,
Ilmu Pengetahuan Alam : ,
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya

PILIHAN 1 SMK : Kab/Kota :

Program Pilihan :
PILIHAN 2 SMK : Kab/Kota :
Program Pilihan :
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

…………….. , ……………….. 2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik Baru
Catatan :
1. Membawa berkas persyaratan pada waktu pendaftaran, berupa
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Program Keluarga Harapan (PKH) dengan memperlihatkan Dokumen Asli
2. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
3. Pastikan mendapat Cetak Bukti Pendaftaran dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar