PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

UPTD PUSKESMAS SIMPUR

Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec.Simpur – 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

TAHUN 2017
Bulan Pelaksanaan: Desember
No PEMANTAUAN KONDISI PARAF PETUGAS TANGGAL
ANALISA TINDAK LANJUT
RUANGAN BAIK RUSAK PEMERIKSA PEMERIKSAAN
1 RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR 12/4/2017
2 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS 12/4/2017
3 RUANGAN RAPAT 12/4/2017
RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM
4 12/4/2017
MEDIK
5 RUANGAN TUNGGU 12/4/2017
6 RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM 12/4/2017
RUANGAN KESEHATAN IBU KB DAN
7 12/4/2017
IMUNISASI
8 RUANGAN GIZI DAN MTBS 12/4/2017
9 RUANGAN PROMKES, KESLING 12/4/2017
10 RUANGAN FARMASI 12/4/2017
11 RUANGAN PERSALINAN 12/4/2017
12 RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN 12/4/2017
13 RUANGAN RAWAT INAP (LAKI-LAKI) 12/4/2017
14 RUANGAN RAWAT INAP (PEREMPUAN) 12/4/2017
15 RUANGAN LABORATORIUM 12/4/2017
16 RUANGAN CUCI LINEN 12/4/2017
17 RUANGAN STERILISASI 12/4/2017
18 RUANGAN PENYELENGGARA MAKANAN 12/4/2017
19 KM/WC UNTUK RAWAT INAP (LAKI) 12/4/2017
KM/WC UNTUK RAWAT INAP
20 12/4/2017
(PEREMPUAN)
21 KM/WC UNTUK PETUGAS (RANAP) 12/4/2017
22 RUANGAN JAGA PETUGAS (RANAP) 12/4/2017
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN
23 12/4/2017
MULUT
24 RUANGAN GAWAT DARURAT 12/4/2017
25 RUANGAN ISOLASI 12/4/2017
26 RUANGAN MATA 12/4/2017
27 RUANGAN TUNGGU 12/4/2017
28 KM/WC UNTUK RUANG RAPAT 12/4/2017
29 KM/WC UNTUK PETUGAS (RAPAT) 12/4/2017
30 KM/WC UNTUK PASIEN 12/4/2017
31 KM/WC UNTUK PETUGAS (PERSALINAN) 12/4/2017
Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai pada kolom baik / rusak

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

KASMARUL WAHIDIN, RO dr.Masliani

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec.Simpur – 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

TAHUN 2017
Bulan Pelaksanaan: September
No PEMANTAUAN KONDISI PARAF PETUGAS TANGGAL
ANALISA TINDAK LANJUT
RUANGAN BAIK RUSAK PEMERIKSA PEMERIKSAAN
1 RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR V - - - 9/4/2017
2 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS V - - - 9/4/2017
3 RUANGAN RAPAT V - - - 9/4/2017
RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM
4 V - - - 9/4/2017
MEDIK
5 RUANGAN TUNGGU V - - - 9/4/2017
6 RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM V - - - 9/4/2017
RUANGAN KESEHATAN IBU KB DAN
7 V - - - 9/4/2017
IMUNISASI
8 RUANGAN GIZI DAN MTBS V - - - 9/4/2017
9 RUANGAN PROMKES, KESLING V - - - 9/4/2017
10 RUANGAN FARMASI V - - - 9/4/2017
11 RUANGAN PERSALINAN V - - - 9/4/2017
12 RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN V - - - 9/4/2017
13 RUANGAN RAWAT INAP (LAKI-LAKI) V - - - 9/4/2017
14 RUANGAN RAWAT INAP (PEREMPUAN) V - - - 9/4/2017
15 RUANGAN LABORATORIUM V - - - 9/4/2017
16 RUANGAN CUCI LINEN V - - - 9/4/2017
17 RUANGAN STERILISASI V - - - 9/4/2017
18 RUANGAN PENYELENGGARA MAKANAN V - - - 9/4/2017
19 KM/WC UNTUK RAWAT INAP (LAKI) V - - - 9/4/2017
KM/WC UNTUK RAWAT INAP
20 V - - - 9/4/2017
(PEREMPUAN)
21 KM/WC UNTUK PETUGAS (RANAP) V - - - 9/4/2017
22 RUANGAN JAGA PETUGAS (RANAP) V - - - 9/4/2017
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN
23 V - - - 9/4/2017
MULUT
24 RUANGAN GAWAT DARURAT V - - - 9/4/2017
25 RUANGAN ISOLASI V - - - 9/4/2017
26 RUANGAN MATA V - - - 9/4/2017
27 RUANGAN TUNGGU V - - - 9/4/2017
28 KM/WC UNTUK RUANG RAPAT V - - - 9/4/2017
29 KM/WC UNTUK PETUGAS (RAPAT) V - - - 9/4/2017
30 KM/WC UNTUK PASIEN V - - - 9/4/2017
31 KM/WC UNTUK PETUGAS (PERSALINAN) V - - - 9/4/2017
Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai pada kolom baik / rusak

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

KASMARUL WAHIDIN, RO dr.Masliani

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec.Simpur – 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

TAHUN 2017
Bulan Pelaksanaan: Juni
No PEMANTAUAN KONDISI PARAF PETUGAS TANGGAL
ANALISA TINDAK LANJUT
RUANGAN BAIK RUSAK PEMERIKSA PEMERIKSAAN
1 RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR V - - - 6/5/2017
2 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS V - - - 6/5/2017
3 RUANGAN RAPAT V - - - 6/5/2017
RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM
4 V - - - 6/5/2017
MEDIK
5 RUANGAN TUNGGU V - - - 6/5/2017
6 RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM V - - - 6/5/2017
RUANGAN KESEHATAN IBU KB DAN
7 V - - - 6/5/2017
IMUNISASI
8 RUANGAN GIZI DAN MTBS V - - - 6/5/2017
9 RUANGAN PROMKES, KESLING V - - - 6/5/2017
10 RUANGAN FARMASI V - - - 6/5/2017
11 RUANGAN PERSALINAN V - - - 6/5/2017
12 RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN V - - - 6/5/2017
13 RUANGAN RAWAT INAP (LAKI-LAKI) V - - - 6/5/2017
14 RUANGAN RAWAT INAP (PEREMPUAN) V - - - 6/5/2017
15 RUANGAN LABORATORIUM V - - - 6/5/2017
16 RUANGAN CUCI LINEN V - - - 6/5/2017
17 RUANGAN STERILISASI V - - - 6/5/2017
18 RUANGAN PENYELENGGARA MAKANAN V - - - 6/5/2017
19 KM/WC UNTUK RAWAT INAP (LAKI) V - - - 6/5/2017
KM/WC UNTUK RAWAT INAP
20 V - - - 6/5/2017
(PEREMPUAN)
21 KM/WC UNTUK PETUGAS (RANAP) V - - - 6/5/2017
22 RUANGAN JAGA PETUGAS (RANAP) V - - - 6/5/2017
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN
23 V - - - 6/5/2017
MULUT
24 RUANGAN GAWAT DARURAT V - - - 6/5/2017
25 RUANGAN ISOLASI V - - - 6/5/2017
26 RUANGAN MATA V - - - 6/5/2017
27 RUANGAN TUNGGU V - - - 6/5/2017
28 KM/WC UNTUK RUANG RAPAT V - - - 6/5/2017
29 KM/WC UNTUK PETUGAS (RAPAT) V - - - 6/5/2017
30 KM/WC UNTUK PASIEN V - - - 6/5/2017
31 KM/WC UNTUK PETUGAS (PERSALINAN) V - - - 6/5/2017
Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai pada kolom baik / rusak

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

KASMARUL WAHIDIN, RO dr.Masliani

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec.Simpur – 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

TAHUN 2017
Bulan Pelaksanaan: Maret
No PEMANTAUAN KONDISI PARAF PETUGAS TANGGAL
ANALISA TINDAK LANJUT
RUANGAN BAIK RUSAK PEMERIKSA PEMERIKSAAN
1 RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR V - - - 3/2/2017
2 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS V - - - 3/2/2017
3 RUANGAN RAPAT V - - - 3/2/2017
RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM
4 V - - - 3/2/2017
MEDIK
5 RUANGAN TUNGGU V - - - 3/2/2017
6 RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM V - - - 3/2/2017
RUANGAN KESEHATAN IBU KB DAN
7 V - - - 3/2/2017
IMUNISASI
8 RUANGAN GIZI DAN MTBS V - - - 3/2/2017
9 RUANGAN PROMKES, KESLING V - - - 3/2/2017
10 RUANGAN FARMASI V - - - 3/2/2017
11 RUANGAN PERSALINAN V - - - 3/2/2017
12 RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN V - - - 3/2/2017
13 RUANGAN RAWAT INAP (LAKI-LAKI) V - - - 3/2/2017
14 RUANGAN RAWAT INAP (PEREMPUAN) V - - - 3/2/2017
15 RUANGAN LABORATORIUM V - - - 3/2/2017
16 RUANGAN CUCI LINEN V - - - 3/2/2017
17 RUANGAN STERILISASI V - - - 3/2/2017
18 RUANGAN PENYELENGGARA MAKANAN V - - - 3/2/2017
19 KM/WC UNTUK RAWAT INAP (LAKI) V - - - 3/2/2017
KM/WC UNTUK RAWAT INAP
20 V - - - 3/2/2017
(PEREMPUAN)
21 KM/WC UNTUK PETUGAS (RANAP) V - - - 3/2/2017
22 RUANGAN JAGA PETUGAS (RANAP) V - - - 3/2/2017
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN
23 V - - - 3/2/2017
MULUT
24 RUANGAN GAWAT DARURAT V - - - 3/2/2017
25 RUANGAN ISOLASI V - - - 3/2/2017
26 RUANGAN MATA V - - - 3/2/2017
27 RUANGAN TUNGGU V - - - 3/2/2017
28 KM/WC UNTUK RUANG RAPAT V - - - 3/2/2017
29 KM/WC UNTUK PETUGAS (RAPAT) V - - - 3/2/2017
30 KM/WC UNTUK PASIEN V - - - 3/2/2017
31 KM/WC UNTUK PETUGAS (PERSALINAN) V - - - 3/2/2017
Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai pada kolom baik / rusak

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

KASMARUL WAHIDIN, RO dr.Masliani