10.

FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS

BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut
kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau
tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan sarana/prasarana
Desa…………………berupa :

Pekerjaan Pembangunan : …………………………………………………….

Objek yang terkena dampak : …………………………………………………….
Lokasi Kegiatan : …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., tanggal, bulan, tahun

Yang Menyatakan
……………………..

MATERAI
Rp. 6.000

(_________________)