FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Umur/Kelamin : .........................Tahun. Laki-laki/perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................
Hubungan Keluarga : ......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk diberikan pengobatan berupa** .........................................................................
Terhadap diri sendiri*/istri/suami*/ayah*/ibu*/kel, dengan
Nama : ......................................................................................................
Umur/Kelamin : .........................Tahun. Laki-laki/perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................
Dirawat di : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ......................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan pemberian pengobatan
berupa **
............................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan pemberian
pengobatan yang dianjurkan dokter.

Makassar, ......................................
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1. Paramedis

(........................) (........................) (......................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
2. Keluarga Pasien

(...................)
Nama Jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain