3.dupak RG Penyelia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN JANUARI 2013
NAMA : LILIK SUPIATI

NIP : 199888 888 007
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata/III.D UNIT ORGANISASI : Dinas Keseha
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No URAIAN KEGITAN A.K Satuan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja
a. Harian 0.48 Lap.Per kali
b. Bulanan 0.12 Lap.Per kali
c. Tahunan 0.06 Lap.Per kali
d. Matrik Kegiatan 0.19 Lap.Per kali
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat
dan bahan
b. Tahunan 0.02 Lap.Per kali
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 0.12 Lap.Per kali
bulanan
10.Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. 0.14 Per kegiatan

Melakukan koordinasi (pre conference dan post
conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.24 per pasien
g. Melakukan pengelolaan limbah medis 0.96 Per kali
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0.96 Per kali
13.Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan 0.04 Per kali
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan
a. 0.74 per pasien
Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan
b. 0.64
Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
1) Pada individu/ kelompok 0.75 Per kali
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak 0.8 per pasien
i. indeks
Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks 0.8 per pasien
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.8 per pasien
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0.8 per pasien
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0.7 per pasien
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI 0.7 per pasien
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.96 per pasien
keperawatan gigi pada individu, kelompok/
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali

4. keperawatan gigi dan mulut
Melakukan implementasi pada keperawatan
asuhan individu, kelompok/
gigi
masyarakat
dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.54 per pasien
e. Pembersihan karang gigi 0.48 per kwadran
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
2) Membuat alat peraga penyuluhan 0.23 Per kali
i. 0.07 per pasien
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
lain
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut
2) Program UKGM 0.15 Per kali

5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. 0.7 Per kali
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.09 Per kali
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut
A.K JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No URAIAN KEGITAN Satuan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4. Melakukan penambalan sementara :
b. 2 (dua) bidang 0.32 Per kasus
5. Melakukan pencabutan gigi sulung
b. Dengan infiltrasi anastesi 0.37 Per gigi
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.07 Per kasus
D. Pelaksanaan tugas khusus
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.08 Per tahun
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.1 Per kali
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.1 Per kali
mulut pada situasi tertentu
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
1. penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 Naskah
2.
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 8 Buku
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3. mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4. tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Makalah
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikassikan dalam bentuk :
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara 7 Buku

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 Majalah
yang berwenang
bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
a. Buku 3 Buku
b. Makalah 1.5 Naskah
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 Naskah
yang dimuat dalam penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan
teknis dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan 2 Juklak
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 Juklak

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan 5 Produk tek.
IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

A.
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi da 0.3 2 JP
B.
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali
c. Peserta 1 Kali
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg :
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. Pengurus 1 Tahun
b. Anggota 0.75 Tahun
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 Ijazah
3. Magister (S2) 10 Ijazah
4. Doktor (S3) 15 Ijazah
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 SK
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang JANUARI

Kepala Puskesmas Yang Membuat
DR. AKHMAD ARDIN AKROM LILIK SUPIATI

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Paraf atasan langsung
MENGETAHUI Sampang JAN

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
Kesehatan Kabaupaten
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
ANUARI 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JANUARI 2013
88 888 007
BULAN PEBRUARI 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang PEBRUARI


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang PEB

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
BRUARI 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
PEBRUARI 2013
88 888 007
BULAN MARET 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang MARET


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang M
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MARET 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MARET 2013
88 888 007
BULAN APRIL 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang APRIL


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang A
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
APRIL 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
APRIL 2013
88 888 007
BULAN MEI 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang MEI


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MEI 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MEI 2013
88 888 007
BULAN JUNI 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang JUNI


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang J
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JUNI 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JUNI 2013
88 888 007
BULAN JULI 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang JULI


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JULI 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JULI 2013
88 888 007
BULAN AGUSTUS 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang AGUSTUS


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang AGU

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
GUSTUS 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
AGUSTUS 2013
88 888 007
BULAN SEPTEMBER 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang SEPT

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PTEMBER 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
SEPTEMBER 2013
88 888 007
BULAN OKTOBER 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang OKTOBER


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang OKT

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
KTOBER 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
OKTOBER 2013
88 888 007
BULAN NOPEMBER 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang NOPEMBER


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang NOP

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PEMBER 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
NOPEMBER 2013
88 888 007
BULAN DESEMBER 2013

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya
MENGETAHUI Sampang DESEMBER


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
MENGETAHUI Sampang DESE

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
SEMBER 2013
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
DESEMBER 2013
88 888 007
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2013

NIP : 199888 888 007
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata/III.D UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULA
No URAIAN KEGITAN A.K Satuan Hasil JML
AK
JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT
a. Harian 0.48 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.12 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.06 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
d. Matrik Kegiatan 0.19 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
dan bahan
b. Tahunan 0.02 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 0.12 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - -
bulanan
a.
0.14 Per kegiatan - - - - - - - - - - - -
conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.24 per pasien - - - - - - - - - - - -
g. Melakukan pengelolaan limbah medis 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan 0.04 Per kali - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan Pelayanan - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan - - - - - - - - - - - -
a.
0.74 per pasien - - - - - - - - - - - -
b.
0.64 per pasien - - - - - - - - - - - -

AK
c.
0.71 - - - - - - - - - - - -
1) Pada individu/ kelompok 0.75 Per kali - - - - - - - - - - - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak 0.8 per pasien - - - - - - - - - - - -
i. indeks
Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks 0.8 per pasien - - - - - - - - - - - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.8 per pasien - - - - - - - - - - - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0.8 per pasien - - - - - - - - - - - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0.7 per pasien - - - - - - - - - - - -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI 0.7 per pasien - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.96 per pasien - - - - - - - - - - - -
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali - - - - - - - - - - - -

keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
masyarakat
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi
dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.54 per pasien - - - - - - - - - - - -
e. Pembersihan karang gigi 0.48 per kwadran - - - - - - - - - - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan 0.23 Per kali - - - - - - - - - - - -
i.
0.07 per pasien - - - - - - - - - - - -
lain
2) Program UKGM 0.15 Per kali - - - - - - - - - - - -

a.
0.7 Per kali - - - - - - - - - - - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.09 Per kali - - - - - - - - - - - -
mulut

AK
b. 2 (dua) bidang 0.32 Per kasus - - - - - - - - - - - -
b. Dengan infiltrasi anastesi 0.37 Per gigi - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.07 Per kasus - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.08 Per tahun - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.1 Per kali - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.1 Per kali - - - - - - - - - - - -

dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - -
2.
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku - - - - - - - - - - - -

AK

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Makalah - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - -
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara 7 Buku - - - - - - - - - - - -

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 Majalah - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 Naskah - - - - - - - - - - - -
mulut

AK
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman - - - - - - - - - - - -
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan 2 Juklak - - - - - - - - - - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 Juklak - - - - - - - - - - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan 5 Produk tek. - - - - - - - - - - - -

A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi da 0.3 2 JP - - - - - - - - - - - -
B.
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -

AK
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah - - - - - - - - - - - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - -
3. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 SK - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Sampang
Kepala Puskesmas Yang mem
DR. AKHMAD ARDIN AKROM LILIK SUPI

NIP 196490 1987777 NIP.
AK
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP 196490 1987777
P-2
- 154.030
I KERJA BULANAN JML TOTAL
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 3
- - - - - 6
- - - - - 9
- - - - - 12
- - - - - 14
- - - - - 17
- - - - - 28
- - - - - 31
- - - - - 38
- - - - - 40
- - - - - 44
- - - - -
- - - - -
- - - - - 47
- - - - - 50
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 53
- - - - - 56
- - - - - 60
- - - - - 62
- - - - - 64
- - - - - 66
- - - - - 68
- - - - - 70
- - - - - 73
- - - - - 76
- - - - - 79
- - - - - 85
- - - - - 89
- - - - - 93
- - - - - 95
- - - - - 98
- - - - - 101
P-2
JML
NOP DES AK AK
105
- - - - - 107
- - - - - 109
- - - - - 112
- - - - - 114
- - - - - 118
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 128
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- - - - - 136
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 137
- - - - - 138
- - - - - 139
- - - - - 140
- - - - - 141
- - - - - 142
- - - - - 143
- - - - - 144
- - - - - 145
- - - - - 146
- - - - - 147
- - - - - 148
- - - - - 149
- - - - - 150
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 151
- - - - - 152
- - - - - 153
- - - - - 154
- - - - - 155
- - - - - 156
- - - - - 157
- - - - - 158
-
154.030
Sampang 2013
Yang membuat
LILIK SUPIATI
199888 888 007
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 154.030
Sampang 2013
Yang membuat
LILIK SUPIATI
NIP. 199888 888 007
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2013

NIP : 199888 888 007
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata/III.D
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah x 60
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kefarmasian
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 =

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 =
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertifikat X 0.5 =
a. Harian Lap.Per kali - X 0.48 =
b. Bulanan Lap.Per kali - X 0.12 =
c. Tahunan Lap.Per kali - X 0.06 =
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali - X 0.19 =
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
b. Tahunan Lap.Per kali - X 0.02 =
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Lap.Per kali - X 0.12 =
bulanan
a.
Per kegiatan - X 0.14 =
conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien - X 0.24 =
g. Melakukan pengelolaan limbah medis Per kali - X 0.96 =
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali - X 0.96 =
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali - X 0.04 =
a.
per pasien - X 0.74 =
b.
c.
Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
1) Pada individu/ kelompok Per kali - X 0.75 =
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks per pasien - X 0.8 =
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks per pasien - X 0.8 =
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def per pasien - X 0.8 =
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T per pasien - X 0.8 =
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN per pasien - X 0.7 =
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI per pasien - X 0.7 =
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa per pasien - X 0.96 =
keperawatan gigi pada individu, kelompok/ masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali - X 0.7 =

gigi dan
masyarakat
mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien - X 0.54 =
e. Pembersihan karang gigi per kwadran - X 0.48 =
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali - X 0.23 =
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per pasien - X 0.07 =
2) Program UKGM Per kali - X 0.15 =
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a.
Per kali - X 0.7 =
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan Per kali - X 0.09 =
gigi dan mulut
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
b. 2 (dua) bidang Per kasus - X 0.32 =
b. Dengan infiltrasi anastesi Per gigi - X 0.37 =
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus - X 0.07 =
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun - X 0.08 =
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali - X 0.1 =
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut Per kali - X 0.1 =
pada situasi tertentu

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
survei dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku - X 12.5 =
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - X 6 =
2.
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di bidang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku - X 8 =
b. Dalam bentuk makalah Naskah - X 4 =
3. dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku - X 8 =
secara nasional

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
4. dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah Makalah - X 3.5 =
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Makalah - X 2 =
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah - X 2.5 =
dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
a. Buku - X 7 =
Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang Majalah - X 3.5 =
berwenang
a. Buku Buku - X 3 =
b. Makalah Naskah - X 1.5 =
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah - X 2 =
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat
dalam penerbitan.
teknis dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan pedoman - X 2 =

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan Juklak - X 2 =
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan Juklak - X 2 =

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan Produk tek. - X 5 =

A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mul2 JP - X 0.3 =
B.
a. Pemasaran Kali - X 3 =
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - X 2 =
c. Peserta Kali - X 1 =
a. Ketua Kali - X 1.5 =
b Anggota Kali - X 1 =
a. Pengurus Tahun - X 1 =
b. Anggota Tahun - X 0.75 =
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - X 1 =
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - X 3 =
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - X 2 =
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - X 1 =
tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah - X 4 =
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah - X 5 =
3. Magister (S2) Ijazah - X 10 =
4. Doktor (S3) Ijazah - X 15 =
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK - X 0.5 =

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
DAN MULUT
- 154.030
-
-
-
-
-
-
-
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2013
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawahnini :

NAMA : DR. AKHMAD ARDIN AKROM
NIP : 196490 1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Jaya
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
No. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT Tanggal Hasil Vol Kredit
Keg.
a. Harian Lap.Per kali - 0.48
b. Bulanan Lap.Per kali - 0.12
c. Tahunan Lap.Per kali - 0.06
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali - 0.19
bahan
b. Tahunan Lap.Per kali - 0.02
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Lap.Per kali - 0.12
bulanan
a.
Per kegiatan - 0.14
conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien - 0.24
g. Melakukan pengelolaan limbah medis Per kali - 0.96
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali - 0.96
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali - 0.04
a.
per pasien - 0.74
b.
per pasien - 0.64
c.
per pasien - 0.71
dasar dan rujukan
1) Pada individu/ kelompok Per kali - 0.75
Satuan Jml Angka
Keg.
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks per pasien - 0.8
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks per pasien - 0.8
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def per pasien - 0.8
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T per pasien - 0.8
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN per pasien - 0.7
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI per pasien - 0.7
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa per pasien - 0.96
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali - 0.7

gigi dan
masyarakat
mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien - 0.54
e. Pembersihan karang gigi per kwadran - 0.48
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali - 0.23
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per pasien - 0.07
2) Program UKGM Per kali - 0.15
a.
Per kali - 0.7
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan Per kali - 0.09
gigi dan mulut
b. 2 (dua) bidang Per kasus - 0.32
b. Dengan infiltrasi anastesi Per gigi - 0.37
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus - 0.07
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun - 0.08
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali - 0.1
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut Per kali - 0.1

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
Satuan Jml Angka
Keg.
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2013
Puskesmas
HMAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGANA PROFESI

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
No. MEKAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Kredit
Keg.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku - 12.5
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 6
2.
a. Dalam bentuk buku Buku - 8
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4
3. dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku - 8
secara nasional

4. dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Makalah - 2
Satuan Jml Angka
Keg.
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah - 2.5
a. Buku - 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang Majalah - 3.5
berwenang
a. Buku Buku - 3
b. Makalah Naskah - 1.5
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah - 2
dalam penerbitan.
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan pedoman - 2
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan Juklak - 2
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan Juklak - 2

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan Produk tek. - 5
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 154.030
2013
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka
No. MEKAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG Tanggal Hasil Vol Kredit
Keg.
A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan m 2 JP - 0.3
B.
a. Pemasaran Kali - 3
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2
c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1
a. Pengurus Tahun - 1
b. Anggota Tahun - 0.75
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1

Satuan Jml Angka
Keg.
tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah - 4
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah - 5
3. Magister (S2) Ijazah - 10
4. Doktor (S3) Ijazah - 15
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK - 0.5
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 154.030
2013
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka
No. MEKAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Kredit
Keg.
Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertifikat - 0.5
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK
NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2013
uskesmas
MAD ARDIN AKROM
96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
I. PENDIDIKAN
1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah - 60
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
-
- 154.030
2013
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER 2013
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : LILIK SUPIATI
2 Nomor Induk Pegawai : 199888 888 007
3 Nomor Seri Karpeg. : C. 3333 3333
4 Tempat / tanggal lahir : Bandung
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D_4
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata/III.D
8 Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

9 Masa kerja La : 22 Bulan 4 Tahun
Baru : 3 Bulan 6 Tahun
10. Unit kerja : Puskesmas Pandaan
U N SU R YAN G D I N I LAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO LAMA
BUTIR-BUTIR KEGIATAN BARU JUMLAH LAMA BARU
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi - -
dan mendapatkan
1. Lamanya Surat960
lebih dari Tanda
jam Tamat Pendidikan dan - -
Pelatihan (STTPL)
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
JUMLAH-1 - - - - -
A. Persiapan Pelayanan
a. Harian - -
- -
- - -
b. Bulanan - -
- -
- - -
c. Tahunan - -

NO LAMA
- -
- - -
d. Matrik Kegiatan - -
- -
- - -
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan - - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan - -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan - - -
bulanan
5. Melakukan interventarisasi :
a. Alat - -
b. Obat dan bahan - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan - -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan - -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi :
a. Ruangan - -
b. Instrumen/ alat - -
c. Dokumen - -
d. Obat dan bahan - -
a. - -
conferences)
- -
- - -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan - -
- -
- - -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi - -
b. Melakukan strerilisasi alat - -
c. Melakukan strerilisasi bahan - -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan - -
e. Melakukan desinfeksi dental unit - -
f. - -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis - - -

NO LAMA
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan - - -
12.Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan - -

mulut di klinik gigi
a. Pencatatan dan pelaporan harian - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan - -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan - - -
a. - -
Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
- -
- - -
b. - -
Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
- -
- - -
c. - -
dasar dan rujukan
- -
- - -
1) Pada individu/ kelompok - -
- -
- - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan - -
e. Pengolesan disclosing solution - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks - - -
h. Pemeriksaan calculus index - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks - - -
j. Pemeriksaan def - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def - - -
l. Pemeriksaan DMT-T - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T - - -
n. Pemeriksaan CPITN - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN - - -
p. Penghitungan PTI/RTI - -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI - - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa - -

NO LAMA
- -
- - -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan - -
masyarakat
- -
- - -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
mulut
a. Komunikasi therapeutik - -
- -
- - -
b. Aplikasi flour - -
c. Fissure silent - -
d. Penambalan ART - -
e. Pembersihan karang gigi - -
- -
- - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan - - -
- -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada
individu/kelompok
i. - -
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
- -
- - -
1) Program UKS - -
2) Program UKGM - - -
a. - -
- -
- - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan - -
gigi dan mulut
- -
- - -
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar - -

NO LAMA
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar - -
3. Melakukan suction - -
a. 1 (satu) bidang - -
b. 2 (dua) bidang - - -
a. Dengan topikal anastesi - -
b. Dengan infiltrasi anastesi - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut - -
- -
- - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut - -
- - -
- -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan - -
- -
- - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- -
- -
- - -
JUMLAH-2 - - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2. -
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
3.
dipublikasikan :

NO LAMA
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
4. -
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di -

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di -

a. - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang - - -
berwenang
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan - - -
dalam penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan -
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan - - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan - - -
JUMLAH-3 - - - - -

NO LAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan - - -
mulut
B. -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - - -
c. Peserta - - -
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg : -
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional -
Perawatanggota
Menjadi gigi Tim Penilai setiap tahun, sebagai -
a. Ketua / Wakil Ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagampenghargaan
kehormatan/ tanda jasa Satya Lancana -
1. Karya setya : -
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) - - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - - -
3. Magister (S2) - - -
4. Doktor (S3) - - -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - - -

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

NO LAMA
8 - -
9 - -
10 - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - - - -

IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang
1. SK CPNS Kepala Puskesmas
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR. AKHMAD ARDIN AKROM
6. DUPAK dan bukti fisiknya NIP. 196490 1987777
7. DP-3 Tahun terakhir
8. Foto copy Karpeg
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Sampang

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
NDONESIA
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
LAMP -
DUPAK -
IM PENILAI
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
IM PENILAI
JUMLAH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
3
IM PENILAI
JUMLAH
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
IM PENILAI
JUMLAH
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
5
IM PENILAI
JUMLAH
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118 (0.100)
-
119
120
121 (0.100)
-
-
122 (12.500)
123 (6.000)
-
124 (8.000)
125 (4.000)
-
-
6
IM PENILAI
JUMLAH
126
127 (4.000)
-
128 (7.000)
129 (3.500)
130 (2.000)
131 (2.500)
132 (7.000)
133 (3.500)
134 (3.000)
135 (1.500)
136 (2.000)
137 (2.000)
138 (2.000)
139 (2.000)
140 (5.000)
-
6.00
7
IM PENILAI
JUMLAH
-
-
141 (0.300)
-
-
142 (3.000)
143 (2.000)
144 (1.000)
-
145 (1.500)
146 (1.000)
-
-
147 (1.000)
148 (0.750)
-
-
149 (1.000)
150 (0.750)
-
-
151 (3.000)
152 (2.000)
153 (1.000)
-
-
154 (4.000)
155 (5.000)
156 (10.000)
157 (15.000)
-
158 (0.500)
IM PENILAI
JUMLAH
154.030
2013 ###
2013
2013
BULAN JANUARI 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
ANUARI 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JANUARI 2014
88 888 007
BULAN PEBRUARI 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
BRUARI 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
PEBRUARI 2014
88 888 007
BULAN MARET 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MARET 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MARET 2014
88 888 007
BULAN APRIL 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
APRIL 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
APRIL 2014
88 888 007
BULAN MEI 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MEI 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MEI 2014
88 888 007
BULAN JUNI 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JUNI 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JUNI 2014
88 888 007
BULAN JULI 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JULI 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JULI 2014
88 888 007
BULAN AGUSTUS 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
GUSTUS 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
AGUSTUS 2014
88 888 007

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PTEMBER 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
SEPTEMBER 2014
88 888 007
BULAN OKTOBER 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
KTOBER 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
OKTOBER 2014
88 888 007
BULAN NOPEMBER 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PEMBER 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
NOPEMBER 2014
88 888 007
BULAN DESEMBER 2014

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
SEMBER 2014
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
DESEMBER 2014
88 888 007
TAHUN 2014

NIP : 199888 888 007
AK
dan bahan
bulanan
a.
0.14 Per kegiatan - - - - - - - - - - - -
conferences)
a.
0.74 per pasien - - - - - - - - - - - -
b.
0.64 per pasien - - - - - - - - - - - -

AK
c.
0.71 - - - - - - - - - - - -
i. indeks
masyarakat

masyarakat
dan mulut
i.
0.07 per pasien - - - - - - - - - - - -
lain

a.
0.7 Per kali - - - - - - - - - - - -
mulut

AK

dipublikasikan :
2.

AK


nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - -
mulut

AK


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -

AK
tugasnya
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP.
AK
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 196490 1987777
P-2
- 154.030
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 3
- - - - - 6
- - - - - 9
- - - - - 12
- - - - - 14
- - - - - 17
- - - - - 28
- - - - - 31
- - - - - 38
- - - - - 40
- - - - - 44
- - - - -
- - - - -
- - - - - 47
- - - - - 50
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 53
- - - - - 56
- - - - - 60
- - - - - 62
- - - - - 64
- - - - - 66
- - - - - 68
- - - - - 70
- - - - - 73
- - - - - 76
- - - - - 79
- - - - - 85
- - - - - 89
- - - - - 93
- - - - - 95
- - - - - 98
- - - - - 101
P-2
JML
NOP DES AK AK
105
- - - - - 107
- - - - - 109
- - - - - 112
- - - - - 114
- - - - - 118
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 128
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- - - - - 136
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 137
- - - - - 138
- - - - - 139
- - - - - 140
- - - - - 141
- - - - - 142
- - - - - 143
- - - - - 144
- - - - - 145
- - - - - 146
- - - - - 147
- - - - - 148
- - - - - 149
- - - - - 150
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 151
- - - - - 152
- - - - - 153
- - - - - 154
- - - - - 155
- - - - - 156
- - - - - 157
- - - - - 158
-
154.030
Sampang 2014
Yang membuat
LILIK SUPIATI
199888 888 007
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 154.030
Sampang 2014
Yang membuat
LILIK SUPIATI
NIP. 199888 888 007
TAHUN 2014

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
Pelatihan (STTPL)

bahan
bulanan
a.
conferences)
a.
b.
c.
dasar dan rujukan

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - X 0.7 =
gigi dan mulut

secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
a. Buku - X 7 =
berwenang
dalam penerbitan.



A.
B.
Perawat gigi
tugasnya

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
DAN MULUT
- 154.030
-
-
-
-
-
-
-
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2014
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
bahan
bulanan
a.
Per kegiatan - 0.14
conferences)
a.
per pasien - 0.74
b.
per pasien - 0.64
c.
per pasien - 0.71
dasar dan rujukan
Satuan Jml Angka
Keg.

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - 0.7
gigi dan mulut

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
Satuan Jml Angka
Keg.
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2014
Puskesmas
HMAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
Satuan Jml Angka
Keg.
a. Buku - 7
berwenang
a. Buku Buku - 3
dalam penerbitan.

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 154.030
2014
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
A.
B.
c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1
Perawat gigi

Satuan Jml Angka
Keg.
tugasnya
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 154.030
2014
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
Pelatihan (STTPL)

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK
NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2014
uskesmas
MAD ARDIN AKROM
96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
I. PENDIDIKAN
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
-
- 154.030
2014
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

9 Masa kerja La : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
NO LAMA
I PENDIDIKAN
dan mendapatkan
1. Lamanya Surat960
lebih dari Tanda
Pelatihan (STTPL)
JUMLAH-1 - - - -
a. Harian -
-
- -
b. Bulanan -
-
- -
c. Tahunan -

NO LAMA
-
- -
d. Matrik Kegiatan -
-
- -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan - -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan - -
bulanan
a. Alat -
b. Obat dan bahan -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan -
a. Ruangan -
b. Instrumen/ alat -
c. Dokumen -
d. Obat dan bahan -
a. -
conferences)
-
- -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan -
-
- -
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi -
b. Melakukan strerilisasi alat -
c. Melakukan strerilisasi bahan -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan -
e. Melakukan desinfeksi dental unit -
f. -
medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis - -

NO LAMA
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan - -
12.Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan -

a. Pencatatan dan pelaporan harian -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan - -
a. -
dasar dan rujukan
-
- -
b. -
dasar dan rujukan
-
- -
c. -
dasar dan rujukan
-
- -
1) Pada individu/ kelompok -
-
- -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan -
e. Pengolesan disclosing solution -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks - -
h. Pemeriksaan calculus index -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks - -
j. Pemeriksaan def -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def - -
l. Pemeriksaan DMT-T -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T - -
n. Pemeriksaan CPITN -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN - -
p. Penghitungan PTI/RTI -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa -

NO LAMA
-
- -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan -
masyarakat
-
- -
mulut
a. Komunikasi therapeutik -
-
- -
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
e. Pembersihan karang gigi -
-
- -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan -
2) Membuat alat peraga penyuluhan - -
-
individu/kelompok
i. -
-
- -
1) Program UKS -
2) Program UKGM - -
a. -
-
- -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan -
gigi dan mulut
-
- -
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar -

NO LAMA
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar -
3. Melakukan suction -
a. 1 (satu) bidang -
b. 2 (dua) bidang - -
a. Dengan topikal anastesi -
b. Dengan infiltrasi anastesi - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut -
-
- -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut -
- -
-
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan -
-
- -
-
-
- -
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3.
dipublikasikan :

NO LAMA
secara nasional
4. -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan - -


a. - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan - -
dalam penerbitan.
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan - -
JUMLAH-3 - - - -

NO LAMA
A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan - -
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagampenghargaan
1. Karya setya : -
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - -
3. Magister (S2) - -
4. Doktor (S3) - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

NO LAMA
8 - -
9 - -
10 - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
TOTAL ANGKA KREDIT - - -
2. SK PNS
4. SPMT
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
DONESIA
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
LAMP -
DUPAK -
M PENILAI
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
M PENILAI
JUMLAH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
3
M PENILAI
JUMLAH
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
M PENILAI
JUMLAH
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
5
M PENILAI
JUMLAH
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118 (0.100)
-
119
120
121 (0.100)
-
-
122 (12.500)
123 (6.000)
-
124 (8.000)
125 (4.000)
-
-
6
M PENILAI
JUMLAH
126
127 (4.000)
-
128 (7.000)
129 (3.500)
130 (2.000)
131 (2.500)
132 (7.000)
133 (3.500)
134 (3.000)
135 (1.500)
136 (2.000)
137 (2.000)
138 (2.000)
139 (2.000)
140 (5.000)
-
6.00
7
M PENILAI
JUMLAH
-
-
141 (0.300)
-
-
142 (3.000)
143 (2.000)
144 (1.000)
-
145 (1.500)
146 (1.000)
-
-
147 (1.000)
148 (0.750)
-
-
149 (1.000)
150 (0.750)
-
-
151 (3.000)
152 (2.000)
153 (1.000)
-
-
154 (4.000)
155 (5.000)
156 (10.000)
157 (15.000)
-
158 (0.500)
M PENILAI
JUMLAH
154.030
2014 ###
2014
2014
BULAN JANUARI 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
ANUARI 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JANUARI 2015
88 888 007
BULAN PEBRUARI 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
BRUARI 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
PEBRUARI 2015
88 888 007
BULAN MARET 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MARET 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MARET 2015
88 888 007
BULAN APRIL 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
APRIL 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
APRIL 2015
88 888 007
BULAN MEI 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MEI 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MEI 2015
88 888 007
BULAN JUNI 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JUNI 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JUNI 2015
88 888 007
BULAN JULI 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JULI 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JULI 2015
88 888 007
BULAN AGUSTUS 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
GUSTUS 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
AGUSTUS 2015
88 888 007

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PTEMBER 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
SEPTEMBER 2015
88 888 007
BULAN OKTOBER 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
KTOBER 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
OKTOBER 2015
88 888 007
BULAN NOPEMBER 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PEMBER 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
NOPEMBER 2015
88 888 007
BULAN DESEMBER 2015

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
SEMBER 2015
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
DESEMBER 2015
88 888 007
TAHUN 2015

NIP : 199888 888 007
AK
dan bahan
bulanan
a.
0.14 Per kegiatan - - - - - - - - - - - -
conferences)
a.
0.74 per pasien - - - - - - - - - - - -
b.
0.64 per pasien - - - - - - - - - - - -

AK
c.
0.71 - - - - - - - - - - - -
i. indeks
masyarakat

masyarakat
dan mulut
i.
0.07 per pasien - - - - - - - - - - - -
lain

a.
0.7 Per kali - - - - - - - - - - - -
mulut

AK

dipublikasikan :
2.

AK


nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - -
mulut

AK


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -

AK
tugasnya
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP.
AK
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 196490 1987777
P-2
- 154.030
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 3
- - - - - 6
- - - - - 9
- - - - - 12
- - - - - 14
- - - - - 17
- - - - - 28
- - - - - 31
- - - - - 38
- - - - - 40
- - - - - 44
- - - - -
- - - - -
- - - - - 47
- - - - - 50
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 53
- - - - - 56
- - - - - 60
- - - - - 62
- - - - - 64
- - - - - 66
- - - - - 68
- - - - - 70
- - - - - 73
- - - - - 76
- - - - - 79
- - - - - 85
- - - - - 89
- - - - - 93
- - - - - 95
- - - - - 98
- - - - - 101
P-2
JML
NOP DES AK AK
105
- - - - - 107
- - - - - 109
- - - - - 112
- - - - - 114
- - - - - 118
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 128
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- - - - - 136
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 137
- - - - - 138
- - - - - 139
- - - - - 140
- - - - - 141
- - - - - 142
- - - - - 143
- - - - - 144
- - - - - 145
- - - - - 146
- - - - - 147
- - - - - 148
- - - - - 149
- - - - - 150
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 151
- - - - - 152
- - - - - 153
- - - - - 154
- - - - - 155
- - - - - 156
- - - - - 157
- - - - - 158
-
154.030
Sampang 2015
Yang membuat
LILIK SUPIATI
199888 888 007
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 154.030
Sampang 2015
Yang membuat
LILIK SUPIATI
NIP. 199888 888 007
TAHUN 2015

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
Pelatihan (STTPL)

bahan
bulanan
a.
conferences)
a.
b.
c.
dasar dan rujukan

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - X 0.7 =
gigi dan mulut

secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
a. Buku - X 7 =
berwenang
dalam penerbitan.



A.
B.
Perawat gigi
tugasnya

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
DAN MULUT
- 154.030
-
-
-
-
-
-
-
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2015
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
bahan
bulanan
a.
Per kegiatan - 0.14
conferences)
a.
per pasien - 0.74
b.
per pasien - 0.64
c.
per pasien - 0.71
dasar dan rujukan
Satuan Jml Angka
Keg.

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - 0.7
gigi dan mulut

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
Satuan Jml Angka
Keg.
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2015
Puskesmas
HMAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
Satuan Jml Angka
Keg.
a. Buku - 7
berwenang
a. Buku Buku - 3
dalam penerbitan.

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 154.030
2015
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
A.
B.
c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1
Perawat gigi

Satuan Jml Angka
Keg.
tugasnya
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 154.030
2015
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
Pelatihan (STTPL)

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK
NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2015
uskesmas
MAD ARDIN AKROM
96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
I. PENDIDIKAN
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
-
- 154.030
2015
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

Baru : Tahun Bulan
NO LAMA
I PENDIDIKAN
dan mendapatkan
1. Lamanya Surat960
lebih dari Tanda
Pelatihan (STTPL)
JUMLAH-1 - - - -
a. Harian -
-
- -
b. Bulanan -
-
- -
c. Tahunan -

NO LAMA
-
- -
-
- -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan - -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
bulanan
a. Alat -
b. Obat dan bahan -
a. Ruangan -
c. Dokumen -
d. Obat dan bahan -
a. -
conferences)
-
- -
-
- -
f. -
medis

NO LAMA

a. -
dasar dan rujukan
-
- -
b. -
dasar dan rujukan
-
- -
c. -
dasar dan rujukan
-
- -
-
- -

NO LAMA
-
- -
masyarakat
-
- -
mulut
-
- -
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
-
- -
-
individu/kelompok
i. -
-
- -
1) Program UKS -
2) Program UKGM - -
a. -
-
- -
gigi dan mulut
-
- -

NO LAMA
-
- -
- -
-
-
- -
-
-
- -
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
secara nasional
2. -
3.
dipublikasikan :

NO LAMA
secara nasional
4. -


a. - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
dalam penerbitan.


JUMLAH-3 - - - -

NO LAMA
A.
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
b. Anggota - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagampenghargaan
1. Karya setya : -
tugasnya
4. Doktor (S3) - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

NO LAMA
8 - -
9 - -
10 - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
2. SK PNS
4. SPMT
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
DONESIA
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
LAMP -
DUPAK -
M PENILAI
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
M PENILAI
JUMLAH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
3
M PENILAI
JUMLAH
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
M PENILAI
JUMLAH
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
5
M PENILAI
JUMLAH
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118 (0.100)
-
119
120
121 (0.100)
-
-
122 (12.500)
123 (6.000)
-
124 (8.000)
125 (4.000)
-
-
6
M PENILAI
JUMLAH
126
127 (4.000)
-
128 (7.000)
129 (3.500)
130 (2.000)
131 (2.500)
132 (7.000)
133 (3.500)
134 (3.000)
135 (1.500)
136 (2.000)
137 (2.000)
138 (2.000)
139 (2.000)
140 (5.000)
-
6.00
7
M PENILAI
JUMLAH
-
-
141 (0.300)
-
-
142 (3.000)
143 (2.000)
144 (1.000)
-
145 (1.500)
146 (1.000)
-
-
147 (1.000)
148 (0.750)
-
-
149 (1.000)
150 (0.750)
-
-
151 (3.000)
152 (2.000)
153 (1.000)
-
-
154 (4.000)
155 (5.000)
156 (10.000)
157 (15.000)
-
158 (0.500)
M PENILAI
JUMLAH
154.030
2015 ###
2015
2015
BULAN JANUARI 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
ANUARI 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JANUARI 2016
88 888 007
BULAN PEBRUARI 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
BRUARI 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
PEBRUARI 2016
88 888 007
BULAN MARET 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MARET 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MARET 2016
88 888 007
BULAN APRIL 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
APRIL 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
APRIL 2016
88 888 007
BULAN MEI 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
MEI 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
MEI 2016
88 888 007
BULAN JUNI 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JUNI 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JUNI 2016
88 888 007
BULAN JULI 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
JULI 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
JULI 2016
88 888 007
BULAN AGUSTUS 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
GUSTUS 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
AGUSTUS 2016
88 888 007

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PTEMBER 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
SEPTEMBER 2016
88 888 007
BULAN OKTOBER 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
KTOBER 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
OKTOBER 2016
88 888 007
BULAN NOPEMBER 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
PEMBER 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
NOPEMBER 2016
88 888 007
BULAN DESEMBER 2016

NIP : 199888 888 007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dan bahan
bulanan

conferences)
a. 0.74 per pasien
b. 0.64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. 0.71
i. indeks
masyarakat

gigi
masyarakat
dan mulut
i. 0.07 per pasien
lain

a. 0.7 Per kali
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan :
2.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku
mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali
a. Pengurus 1 Tahun
Perawat gigi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugasnya


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 0
P-1
- 154.030
JML
JML
31 AK
- - 3
- - 6
- - 9
- - 12
- - 14
- - 17
- - 28
- - 31
- - 38
- - 40
- - 44
- - 47
- - 50
P-1
JML
JML
31 AK
- - 53
- - 56
- - 60
- - 62
- - 64
- - 66
- - 68
- - 70
- - 73
- - 76
- - 79
- - 85
- - 89
- - 93
- - 95
- - 98
- - 101
P-1
JML JML
31 AK
105
- - 107
- - 109
- - 112
- - 114
- - 118
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 126
- - 127
P-1
JML
JML
31 AK
- - 128
- - 129
- - 130
- - 131
- - 132
- - 133
- - 134
- - 135
- - 136
- -
P-1
JML
JML
31 AK
- - 137
- - 138
- - 139
- - 140
- - 141
- - 142
- - 143
- - 144
- - 145
- - 146
- - 147
- - 148
- - 149
- - 150
P-1
JML
JML
31 AK
- - 151
- - 152
- - 153
- - 154
- - 155
- - 156
- - 157
- - 158
-
154.030
SEMBER 2016
P-1
JML
JML
31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 154.030
DESEMBER 2016
88 888 007
TAHUN 2016

NIP : 199888 888 007
AK
dan bahan
bulanan
a.
0.14 Per kegiatan - - - - - - - - - - - -
conferences)
a.
0.74 per pasien - - - - - - - - - - - -
b.
0.64 per pasien - - - - - - - - - - - -

AK
c.
0.71 - - - - - - - - - - - -
i. indeks
masyarakat

masyarakat
dan mulut
i.
0.07 per pasien - - - - - - - - - - - -
lain

a.
0.7 Per kali - - - - - - - - - - - -
mulut

AK

dipublikasikan :
2.

AK


nasional
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - -
mulut

AK


A.
B.
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - -

AK
tugasnya
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP.
AK
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 196490 1987777
P-2
- 154.030
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 3
- - - - - 6
- - - - - 9
- - - - - 12
- - - - - 14
- - - - - 17
- - - - - 28
- - - - - 31
- - - - - 38
- - - - - 40
- - - - - 44
- - - - -
- - - - -
- - - - - 47
- - - - - 50
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 53
- - - - - 56
- - - - - 60
- - - - - 62
- - - - - 64
- - - - - 66
- - - - - 68
- - - - - 70
- - - - - 73
- - - - - 76
- - - - - 79
- - - - - 85
- - - - - 89
- - - - - 93
- - - - - 95
- - - - - 98
- - - - - 101
P-2
JML
NOP DES AK AK
105
- - - - - 107
- - - - - 109
- - - - - 112
- - - - - 114
- - - - - 118
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 128
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- - - - - 136
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 137
- - - - - 138
- - - - - 139
- - - - - 140
- - - - - 141
- - - - - 142
- - - - - 143
- - - - - 144
- - - - - 145
- - - - - 146
- - - - - 147
- - - - - 148
- - - - - 149
- - - - - 150
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - - 151
- - - - - 152
- - - - - 153
- - - - - 154
- - - - - 155
- - - - - 156
- - - - - 157
- - - - - 158
-
154.030
Sampang 2016
Yang membuat
LILIK SUPIATI
199888 888 007
P-2
JML
NOP DES AK AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 154.030
Sampang 2016
Yang membuat
LILIK SUPIATI
NIP. 199888 888 007
TAHUN 2016

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
Pelatihan (STTPL)

bahan
bulanan
a.
conferences)
a.
b.
c.
dasar dan rujukan

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - X 0.7 =
gigi dan mulut

secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
a. Buku - X 7 =
berwenang
dalam penerbitan.



A.
B.
Perawat gigi
tugasnya

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
10 - - - X - =
11 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
DAN MULUT
- 154.030
-
-
-
-
-
-
-
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2016
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
bahan
bulanan
a.
Per kegiatan - 0.14
conferences)
a.
per pasien - 0.74
b.
per pasien - 0.64
c.
per pasien - 0.71
dasar dan rujukan
Satuan Jml Angka
Keg.

gigi dan
masyarakat
mulut
a.
Per kali - 0.7
gigi dan mulut

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
Satuan Jml Angka
Keg.
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 3
- 6
- 9
- 12
- 14
- 17
- 28
- 31
- 38
- 40
- 44
- 47
- 50
- 53
- 56
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 60
- 62
- 64
- 66
- 68
- 70
- 73
- 76
- 79
- 85
- 89
- 93
- 95
- 98
- 101
105
- 107
- 109
- 112
- 114
- 118
- 121
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2016
Puskesmas
HMAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Satuan Jml Angka
Keg.
secara nasional
2.
3. dipublikasikan :
secara nasional

4. dipublikasikan :
Satuan Jml Angka
Keg.
a. Buku - 7
berwenang
a. Buku Buku - 3
dalam penerbitan.

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 154.030
2016
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
A.
B.
c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1
Perawat gigi

Satuan Jml Angka
Keg.
tugasnya
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 154.030
2016
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
Pelatihan (STTPL)

JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK
NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
- 154.030
2016
uskesmas
MAD ARDIN AKROM
96490 1987777
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Satuan Jml Angka
Keg.
I. PENDIDIKAN
JUMLAH
Sampang
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN AK

NIP 196490 1987777
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka fisik
Kredit
-
- 154.030
2016
uskesmas
MAD ARDIN AKROM

96490 1987777
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

Baru : Tahun Bulan
NO LAMA
I PENDIDIKAN
dan mendapatkan
1. Lamanya Surat960
lebih dari Tanda
Pelatihan (STTPL)
JUMLAH-1 - - - -
a. Harian -
-
- -
b. Bulanan -
-
- -
c. Tahunan -

NO LAMA
-
- -
-
- -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan - -
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
bulanan
a. Alat -
b. Obat dan bahan -
a. Ruangan -
c. Dokumen -
d. Obat dan bahan -
a. -
conferences)
-
- -
-
- -
f. -
medis

NO LAMA

a. -
dasar dan rujukan
-
- -
b. -
dasar dan rujukan
-
- -
c. -
dasar dan rujukan
-
- -
-
- -

NO LAMA
-
- -
masyarakat
-
- -
mulut
-
- -
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
-
- -
-
individu/kelompok
i. -
-
- -
1) Program UKS -
2) Program UKGM - -
a. -
-
- -
gigi dan mulut
-
- -

NO LAMA
-
- -
- -
-
-
- -
-
-
- -
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
secara nasional
2. -
3.
dipublikasikan :

NO LAMA
secara nasional
4. -


a. - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
dalam penerbitan.


JUMLAH-3 - - - -

NO LAMA
A.
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
b. Anggota - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagampenghargaan
1. Karya setya : -
tugasnya
4. Doktor (S3) - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

NO LAMA
8 - -
9 - -
10 - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
2. SK PNS
4. SPMT
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
DONESIA
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
LAMP -
DUPAK -
M PENILAI
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
M PENILAI
JUMLAH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
3
M PENILAI
JUMLAH
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
M PENILAI
JUMLAH
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
5
M PENILAI
JUMLAH
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118 (0.100)
-
119
120
121 (0.100)
-
-
122 (12.500)
123 (6.000)
-
124 (8.000)
125 (4.000)
-
-
6
M PENILAI
JUMLAH
126
127 (4.000)
-
128 (7.000)
129 (3.500)
130 (2.000)
131 (2.500)
132 (7.000)
133 (3.500)
134 (3.000)
135 (1.500)
136 (2.000)
137 (2.000)
138 (2.000)
139 (2.000)
140 (5.000)
-
6.00
7
M PENILAI
JUMLAH
-
-
141 (0.300)
-
-
142 (3.000)
143 (2.000)
144 (1.000)
-
145 (1.500)
146 (1.000)
-
-
147 (1.000)
148 (0.750)
-
-
149 (1.000)
150 (0.750)
-
-
151 (3.000)
152 (2.000)
153 (1.000)
-
-
154 (4.000)
155 (5.000)
156 (10.000)
157 (15.000)
-
158 (0.500)
M PENILAI
JUMLAH
154.030
2016 ###
2016
2016
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULU
TAHUN 2016

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN ; 2013 2014 2015 2016

1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah ; - - - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat ; - - - -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat ; - - - -
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertifikat ; - - - -
a. Harian Lap.Per kali ; - - - -
b. Bulanan Lap.Per kali ; - - - -
c. Tahunan Lap.Per kali ; - - - -
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali ; - - - -
bahan
b. Tahunan Lap.Per kali ; - - - -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Lap.Per kali ; - - - -
bulanan
a. Per kegiatan ; - - - -
conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien ; - - - -
g. Melakukan pengelolaan limbah medis Per kali ; - - - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali ; - - - -

c. Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali ; - - - -
a. per pasien ; - - - -
dasar dan rujukan
b. per pasien ; - - - -
dasar dan rujukan
c. per pasien ; - - - -
dasar dan rujukan
1) Pada individu/ kelompok Per kali ; - - - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks per pasien ; - - - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks per pasien ; - - - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def per pasien ; - - - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T per pasien ; - - - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN per pasien ; - - - -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI per pasien ; - - - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa per pasien ; - - - -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali ; - - - -

gigi dan
masyarakat
mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien ; - - - -
e. Pembersihan karang gigi per kwadran ; - - - -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ; - - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali ; - - - -

i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per pasien ; - - - -
2) Program UKGM Per kali ; - - - -
a. Per kali ; - - - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan Per kali ; - - - -
gigi dan mulut
b. 2 (dua) bidang Per kasus ; - - - -
b. Dengan infiltrasi anastesi Per gigi ; - - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus ; - - - -

1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun ; - - - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali ; - - - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut Per kali ; - - - -

A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan asuhan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku ; - - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah ; - - - -
2.
a. Dalam bentuk buku Buku ; - - - -
b. Dalam bentuk makalah Naskah ; - - - -

3. dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku ; - - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah ; - - - -
;
4. dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku ; - - - -
b. Dalam bentuk makalah Makalah ; - - - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Makalah ; - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah ; - - - -
a. Buku ; - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang Majalah ; - - - -
berwenang
a. Buku Buku ; - - - -
b. Makalah Naskah ; - - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah ; - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan teknis
dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan pedoman ; - - - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan Juklak ; - - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan Juklak ; - - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan Produk tek. ; - - - -

A.
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mulut2 JP ; - - - -
B.
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang pelayanan
a. Pemasaran Kali ; - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali ; - - - -
c. Peserta Kali ; - - - -
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg : ; - - - -
a. Ketua Kali ; - - - -
b Anggota Kali ; - - - -
a. Pengurus Tahun ; - - - -
b. Anggota Tahun ; - - - -
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun ; - - - -
b. Anggota Tahun ; - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan ; - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan ; - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan ; - - - -

tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah ; - - - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah ; - - - -
3. Magister (S2) Ijazah ; - - - -
4. Doktor (S3) Ijazah ; - - - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK ; - - - -

1 - - ; - - - -
2 - - ; - - - -
; - - - -
; - - - -
; - - - -
3 - - ; - - - -
4 - - ; - - - -
5 - - ; - - - -
6 - - ; - - - -
7 - - ; - - - -
8 - - ; - - - -
9 - - ; - - - -
10 - - ; - - - -
11 - - ; - - - -
1 - - ; - - - -
2 - - ; - - - -
3 - - ; - - - -
4 - - ; - - - -
5 - - ; - - - -
6 - - ; - - - -
7 - - ; - - - -
8 - - ; - - - -
9 - - ; - - - -
10 - - ; - - - -
11 - - ; - - - -
JUMLAH - - - -
MENGETAHUI Sampang

NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
AN MULUT
AK - 154.030
= TOTAL
= - 0.000
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= - 0.000
= - 3
= - 6
= - 9
= - 12
= - 14
= - 17
= - 28
= - 31
= - 38
= - 40
-
= - 44
= - 47
= - 50
= - 53
= - 56
= - 60
= - 62
= - 64
= - 66
= - 68
= - 70
= - 73
= - 76
= - 79
= - 85
= -
= - 89
= - 93
= - 95
= - 98
= - 101
105
= - 107
= - 109
= - 112
= - 114
= - 118
= - 0.000 121
= - 122
= - 123
= - 124
= - 125
= - 126
= - 127
= - 128
= - 129
= - 130
= - 131
= - 132
= - 133
= - 134
= - 135
= - 136
= - 137
= - 138
= - 139
= - 0.000 140
= - 141
= - 142
= - 143
= - 144
= -
= - 145
= - 146
= - 147
= - 148
= - 149
= - 150
= - 151
= - 152
= - 153
= - 154
= - 155
= - 156
= - 157
= - 0.000 158
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= - 0.000
- 0.000 154.030
2016
DUPAK JABFUNG RAWAT
DUPAK TAHUN 2013 DUPAK TAHUN 2014
P-1 KEGIATAN P-2S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2S E M E S T E R
1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama - Kegiatan Utama -
Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
REKAP-DUPAK - pak -
telaah -
BFUNG RAWAT GIGI PENYELIA
DUPAK TAHUN 2015 DUPAK TAHUN 2016
P-1 KEGIATAN P-2S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama - Kegiatan Utama -
Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : LILIK SUPIATI
2 NIP/Karpeg : 199888 888 007 C. 3333 3333
3 Tempat & tgl lahir : Bandung
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pangkat/Gol.TMT : Penata/III.D
7 Unit Kerja : Puskesmas Pandaan
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : -
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan - -
b. Pelaksanaan Perawatan Gigi - -
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat -
e. STTPL - -
Unsur Penunjang :
Penunjang perawatan gigi - -
JUMLAH 0.000 - ### -
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : -

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 0.000 100% =
b. Unsur Penunjang : 0.000 100% =
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan Gigi : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6 Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Gigi RSUD ..............
HANDYANI. Sst
KETERANGAN
>80%
<20%
....................
KETERANGAN
batan Tenaga Keperawatan

UD ..............
DYANI. Sst
PEMERINTAH KABUPATEN BULAKSUMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT GIGI
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A LILIK SUPIATI
2. N I P / KARPEG 199888 888 007
3. Tempat dan tanggal lahir Bandung
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya D_4
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata/III.D
7. Jabatan Perawat / TMT Perawat Gigi Penyelia
8. Masa kerja golongan : Lama 22
Baru 3
9. Unit kerja Puskesmas Pandaan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan Gigi
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
d. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan
Keperawatan Gigi
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG -
PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI AHLI : P
III
Muda; Penata Tk.I – III/d
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. LILIK SUPIATI
BULAKSUMUR
TAN
TENAGA PERAWAT GIGI
K/
RORANGAN
UPIATI
C. 3333 3333
g
uan
II.D
Gigi Penyelia
TAHUN 4 BULAN
TAHUN 6 BULAN
mas Pandaan
BARU JUMLAH
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
GSIONAL PERAWAT GIGI AHLI : Perawat Gigi
DITETAPKAN DI : Sampang
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BULAKSUMUR
dr. HARJONO SAPUTRO

Pembina Utama Madya
NIP 19560703 198312 1 001

3.dupak RG Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.dupak RG Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

BULAN JANUARI 2013

NAMA : LILIK SUPIATI

a. 0.14 Per kegiatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali

2) Program UKGM 0.15 Per kali

A.K JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara 7 Buku

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 Juklak

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

MENGETAHUI Sampang JANUARI

DR. AKHMAD ARDIN AKROM LILIK SUPIATI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

MENGETAHUI Sampang JAN

NAMA : LILIK SUPIATI

a. 0.14 Per kegiatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali

2) Program UKGM 0.15 Per kali

A.K JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara 7 Buku

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 Juklak

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI

DR. AKHMAD ARDIN AKROM LILIK SUPIATI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

MENGETAHUI Sampang PEB

NAMA : LILIK SUPIATI

a. 0.14 Per kegiatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali

2) Program UKGM 0.15 Per kali

A.K JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara 7 Buku

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 Juklak

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

MENGETAHUI Sampang MARET

DR. AKHMAD ARDIN AKROM LILIK SUPIATI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NAMA : LILIK SUPIATI

a. 0.14 Per kegiatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.7 Per kali

2) Program UKGM 0.15 Per kali

A.K JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan