KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

INSTALASI RAWAT JALAN

(NANDA,NIC, NOC [EDISI 11] 2018-2020)

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin No 19

i
 DAFTAR ISI

Cover ...................................................................................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................................................ ii

Risiko Mata Kering (00219) ................................................................................................................... 1

Konstipasi (00011) ................................................................................................................................. 3

Diare (00013) ...................................................................................................................................... 4

Risiko ketidakstabilan gula darah (00179) ........................................................................................... 5

Mual (00134) ......................................................................................................................................... 7

Nyeri Akut (00132) ................................................................................................................................ 8

Nyeri Kronis (00133) ............................................................................................................................ 10

Defisien Pengetahuan (00126) ............................................................................................................ 12

Hipertermia (00007) ............................................................................................................................ 13

Hiperbilirubinemia neonatal (00194) ................................................................................................. 14

Risiko Hiperbilirubinemia neonatal (00230) ....................................................................................... 15

Ketidakefektifan pola menyusu bayi (00107) .................................................................................... 17

Defisien Pengetahuan (00126) ............................................................................................................ 18

Ketidakefektifan pola napas (00032) .................................................................................................. 19

Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) .................................................................................. 21

Hambatan pertukaran gas (00030) ..................................................................................................... 23

Resiko infeksi (00004) Paru ................................................................................................................. 24

Resiko infeksi (00004) Bedah .............................................................................................................. 25

Resiko sindrom disuse ( 00040) ........................................................................................................... 27

Hambatan mobilitas fisik (00085) ....................................................................................................... 29

Perlambatan pemulihan pasca-bedah (00100) .................................................................................. 31

Kerusakan integritas jaringan (00044) ................................................................................................ 33

Resiko jatuh ( 00155) ........................................................................................................................... 35

Kerusakan Gigi (00048) ....................................................................................................................... 37

Kerusakan Integritas Membran Mukosa Oral (00045) ........................................................... 39

ii
 Risiko Mata Kering (00219)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan

Intervensi
Criteria Hasil
NOC : NIC :
Definisi :rentan terhadap - Keparahan Mata Pencegahan Mata Kering (1350)
ketidaknyamanan mata Kering (2110) - Monitor tanda-tanda dan gejala [mata
atau kerusakan kornea - Kontrol risiko : kering] ( misalnya kemerahan, terasa
dan konjungtiva karena mata kering terbakar, gatal, belekan, nyeri disekitar dan
penurunan kuantitas atau (1927) di dalam mata, kesulitan untuk membuka
kualitas air mata untuk - Kontrol risiko : mata saat bangun dan menggerakkan
kelembaban mata, yang gangguan kelopak, penglihatan kabur)
dapat mengganggu penglihatan - Kenali karakteristik pribadi (misalnya, usia,
kesehatan. (1916) jenis kelamin, hormon, penyakit autoimun,
- Pemulihan luka bakar karna zat kimia) dan faktor
Faktor Risiko pembedahan: lingkungan (misalnya, udara kering, AC,
- Penyejuk udara segera setelah sinar matahari) yang dapat meningkatkan
- Polusi udara operasi (2305) potensi mata kering
- Asupan kafein Kriteria Hasil : - Monitor reflek kedipan [mata]
- Angin berlebihan - Peningkatan - Identifikasi posisi kelopak mata
- Kurang pengetahuan produksi air - Monitor banyaknya air mata [yang keluar]
tentang faktor yang mata dengan penggunaan tetes mata strip
dapat diubah - Tidak ada - Instrusikan pada pasien untuk menghindari
- Kelembaban rendah keluhan mata membaca berkepanjangan dan berlama-
- Membaca terlalu lama terasa gatal lam di depan komputer
- Merokok - Tidak ada tanda - Gunakan pelumas dengan tepat (misalnya,
- Pejanan pada sinar – tanda mata tetes mata, salep) untuk menambah
matahari kabur produksi air mata
- Defisien vit. A - Pastikan kelopak mata di tutup
- Periksa permukaan mata dan kornea terkait
Populasi Beresiko dengan efek dari perawatan dan
- Penuaan pengobatan profilaksis
- Penggunaan lensa - Laporkan tanda abnormal dan gejala mata
kontak kering ke dokter
- Gender wanita
- Riwayat alergi Perawatan Mata (1650)
- Monitor kemerahan eksudat atau ulserasi
Kondisi Terkait pada mata
- Penyakit autoimun - Anjurkan pasien untuk tidak menyentuh
- Perubahan hormonal mata
- Ventilasi mekanik - Monitor reflek kornea
- Lesi neurologis dengan - Lepaskan lensa kontak dengan baik
kehilangan reflek - Pakai penutup mata yang sesuai
sensori / motorik - Tutupi mata jika di perlukan
- Kerusakan permukaan - Pakai obat tetes mata yang tepat
okular - Beri salep mata yang sesuai
- Program pengobatan - Tutup kelopak mata dengan baik
- Pakai pelembab ruangan yang sesuai

Pemberian obat : Mata (2310)

- Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
- Catat riwayat kesehatan dan alergi pasien

1
 - Tentukan pengetahuan pasien terkait
pengobatan dan pemahaman mengenai
metode pemberian obat
- Letakkan pasien untuk terlentang atau
duduk dikursi dengan leher hiperekstensi ;
minta pasien utnuk melihat ke langit-langit
- Masukkan obat ke kantung konjungtiva
dengan menggunakan teknik aseptik
- Beri tekanan lembut pada saluran
nasolakrimalis jika obat memiliki efek
sistemik
- Anjurkan pasien untuk menutup mata
perlahan-lahan untuk membantu
mendistribusikan obat
- Ajari dan pantau teknik pemberian obat
secara mandiri
- Dokumentasikan pemberian obat dan
reaksi pasien sesuai peraturan

2
 Konstipasi (00011)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
Definisi : penurunan frekuensi Eliminasi Usus (0501) Manajemen konstipasi / impaksi
normal defekasi yang disertai Kriteria Hasil : (0450)
kesulitan atau pengeluaran - Pola eliminasi tidak - Monitor tanda dan gejala konstipasi
feses tidak tuntas dan / atau terganggu - Monitor bising usus
feses keras , kering, dan - Feses lembut dan - Kosultasikan dengan dokter
banyak. berbentuk mengenai penurunan frekuensi bising
- Kemudahan BAB usus
Batasan Karakteristik: - Pengeluaran feses - Dukung peningkatan asupan cairan
- Nyeri abdomen tanpa bantuan jika tidak ada kontraindikasi
- Nyeri tekan abdomen - Suara bising usus - Evaluasi jenis pengobatan yang
dengan teraba resistensi normal (5- memiliki efek samping pada
otot 30x/menit) gastrointestinal
- Nyeri tekan abdomen tanpa - Instruksikan pada pasien / keluarga
teraba resistensi otot diet tinggi serat dengan cara yang
- Anoreksia tepat
- Borborigmi - Instruksikan pada pasien / keluarga
- Penurunan frekuensi akan penggunaan laksatif yang tepat
defekasi
- Perubahan pola defekasi
- Distensi abdomen
- Bising usus hipoaktif
- Tidak dapat defekasi
- Nyeri pada saat defekasi
- Massa abdomen yang
dapat diraba
- Perfusi abdomen pekak
- Mengejan pada saat
defekasi

Faktor faktor yang

berhubungan :
- Kelemahan otot abdomen
- Konfusi
- Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
- Kebiasaan toileting tidak
adekuat
- Asupan serat kurang
- Asupan cairan kurang

Kondisi Terkait
- Ketidakseimbangan
elektrolit
- Hemoroid
- Penyakit Hirschsprung
- Obstruksi usus paska
bedah
- Tumor
- Abses rectal

3
 Diare (00013)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : pasase feses yang NOC : NIC :
lunak dan tidak berbentuk - Kontinensi Manajemen Diare (0460)
usus(0500) - Tentukan riwayat diare
Batasan Karakteristik: - Eliminasi Usus - Evaluasi profil pengobatan
- Nyeri abdomen (0501) terhadap adanya efek samping
- Ada dorongan untuk defekasi Kriteria Hasil : pada gastrointestinal
- Kram - Tidak mengalami - Ajari pasien cara penggunaan obat
- Bising usus hiperaktif diare anti diare secara tepat
- Defekasi feses cair > 3 dalam - Minum cairan secara - Anjurkan pasien menghindari
24 jam adekuat makanan pedas dan yang
- Feses lembut dan menimbulkan gas dalam perut
Faktor faktor yang berbentuk - Anjurkan pasien untuk mencoba
berhubungan : - Suara bising usus menghindari makanan yang
- Ansietas normal (5-30x/menit) mengandung laktosa
- Peningkatan level stres - Identifikasi faktor yang bisa
- Penyalahgunaan lakastif menyebabkan diare ( misalnya,
- Penggunaan zat berlebihan medikasi, bakteri dan pemberian
makanan lewat selang)
Populasi beresiko - Monitor tanda dan gejala diare
- Terpapar pada kontaminan - Beritahu dokter jika terjadi
- Terpapar pada toksin peningkatan frekuensi atau suara
- Terpapar pada persiapan perut
makan tidak hygienis - Konsultasi dengan dokter jika
tanda gejala diare menetap
Kondisi Terkait
- Makan enteral
- Inflamasi gastrointestinal
- Iritasi gastrointestinal
- Infeksi
- Malabsorpsi
- Parasit
- Program pengobatan

4
 Risiko ketidakstabilan gula darah (00179)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
Definisi : rentan terhadap variasi - Kadar gula darah Manajemen Hiperglikemi(2120)
kadar glukosa atau gula darah (2300) - Monitor kadar glukosa darah
dari rentan normal yang dapat - Keparahan sesuai indikasi
mengganggu kesehatan hiperglikemia (2111) - Monitor tanda dan gejala
- Keparahan hiperglikemi : poliurea, polidipsi,
Faktor risiko hipoglikemia (2113) polivagi, kelemahan, letargi ,
- Rata – rata aktivitas harian - Perilaku patuh : diet malaise, pandangan kabur , atau
kurang dari yang dianjurkan yang disarankan sakit kepala
menurut gander dan usia (1622) - Berikan insulin, sesuai resep
- Tidak menerima diagnosis Kriteria Hasil : - Instruksikan pasien dan keluarga
- Stres berlebihan - Glukosa darah mengenai pencegahan
- Penambahan berat badan dalam rentang pengenalan tanda-tanda
berlebihan normal hiperglikemi dan manajemen
- Penurunan berat badan - Tidak ada lapar yang hiperglikemi
berlebihan berlihan - Dorong pemantauan sendiri kadar
- Pemantauan glukosa darah - Tidak ada glukosa darah
tidak adekuat peningkatan urine - Bantu pasien dalam
- Manajemen medikasi tidak output menginterpretasikan kadar
efektif - Tidak peningkatan glukosa darah
- Manajemen diabetes tidak lapar berlebihan - Review riwayat kadar glukosa
tepat - Tidak ada darah pasien dan / atau keluarga
- Asupan diet kurang peningkatan haus - Instruksikan pada pasien dan
- Kurang pengetahuan tentang - Tidak ada pusing, keluarga mengenal manajemen
manajemen penyakit gemetar, diabetes selama periode sakit,
- Kurang pengetahuan tentang berkeringat, gugup, termasuk penggunaan insulin dan
faktor yang dapat diubah kelelahan / atau obat oral, monitor asupan
- Kurang kepatuhan pada - Tidak ada cairan, penggantian karbohidrat
rencana diabetes penurunan kadar dan , kapan mencari bantuan
glukosa darah petugas kesehatan, sesuai
Populasi beresiko - Memakan makanan kebutuhan
- Gangguan status mental yang sesuai dengan
- Gangguan status kesehatan diet yang ditentukan Manajemen Hipoglikemi (2130)
fisik - Meminum minuman - Identifikasi pasien yang beresiko
- Keterlamabatan sesuai dengan diet mengalami hipoglikemi
perkembangan kognitif yang ditentukan - Kenali tanda dan gejala
- Periode pertumbuhan cepat - Menghindari hipoglikemi
makanan dan - Monitor kadar glukosa darah
Kondisi Terkait minuman yang tidak - Monitor tanda dan gejala
- Kehamilan diperbolehkan hipoglikemi (misalnya, gemetar,
dalam diet sempoyongan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, takikardi,
palpitasi, menggigil, kepala terasa
ringan, pucat, lapar, kelelahan,
mengantuk, pusing, pingsan, sulit
berkonsentrasi)
- Berikan sumber karbohidrat
sederhana sesuai indikasi
- Berikan sumber karbohidrat
komples sesuai indikasi

5
 - Berikan glukagon sesuai indikasi
- Beritahu keluarga terdekat cara
penggunaan dan pemberian
glukagon yang tepat
- Instruksikan pada pasien untuk
selalu patuh terhadap dietnya,
terapi insulinnya, dan melakukan
olahraga
- Dorong pasien untuk selalu
monitor kadar glukosa darahnya
kolaborasi dengan pasien dan tim
perawatan diabetesnya jika
diperlukan perubahan terapi
insulin

6
 Mual (00134)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Suatu fenomena NOC : NIC :
subjektif tentang rasa tidak Kontrol Mual dan Manajemen Mual (1450)
nyaman pada bagian belakang Muntah (1618) - Dorong pasien untuk memantau
tenggorok atau lambung yang Nafsu Makan (1014) pengalaman diri untuk mual
dapat atau tidak mengakibatkan Keparahan mual dan - Dorong pasien untuk mengatasi
muntah. muntah (2107) mual sendiri
Kriteria Hasil : - Lakukan penilaian lengkap
Batasan Karakteristik: - Mengenali konsep terhadap mual, termasuk
- Keengganan terhadap mual frekuensi, durasi, tingkat
makanan - Mendiskripsikan keparahan, dan faktor-faktor
- Sensasi muntah faktor-faktor pencetus.
- Peningkatan salivasi penyebab - Observasi tanda-tanda non verbal
- Peningkatan menelan - Mengenali pencetus dari ketidaknyamanan
- Rasa asam di dalam mulut stimulus (muntah) - Indentifikasi faktor-faktor yang
- Hasrat keinginan dapat menyebabkan atau
Faktor faktor yang untuk makan berkontribusi terhadap mual
berhubungan : - Frekuensi mual dan - Pastikan bahwa obat anti emetik
- Ansietas muntah menurun yang efektif yang diberikan untuk
- Terpajan toksik - Intensitas mual dan mencegah mual bila
- Ketakutan muntah menurun memungkinkan
- Stimuli lingkungan yang - Berikan informasi mengenai mual,
mengganggu seperti penyebab mual dan berapa
- Rasa makanan yang/ lama itu akan berlangsung
minuman yang tidak enak
- Stimulasi penglihatan yang Manajemen Muntah (1570)
tidak menyenangkan - Kaji emesis terkait dengan warna,
konsistensi, akan adanya darah,
Kondisi Terkait waktu,dan sejauh mana kekuatan
- Gangguan biokimia emesis
- Penyakit esofagus - Sarankan membawa kantong
- Distensi lambung plastik untuk menampung muntah
- Iritasi gastrointestinal - Pertimbangkan frekuensi dan
- Peningkatan tekanan durasi muntah
intrakranial - Identifikasi faktor-faktor yang
- Tumor introabdomen dapat menyebabkan atau
- Labirinitis berkontribusi terhadap muntah
- Peregangan kapsul hati (misalnya, obat-obatan, dan
- Tumor terlokalisasi prosedur)
- Penyakit meniere - Pastikan obat anti emetik yang
- Meningitis efektif diberikan untuk mencegah
- Mabuk perjalanan muntah bila memungkinkan
- Penyakit pankreas - Tunggu minimal 30 menit setelah
- Kehamilan episode muntah sebelum
- Gangguan psikologis menawarkan cairan kepada
- Peregangan kapsul limpa pasien (dengan asumsi saluran
dan peristaltik normal)
- Dorong istirahat

7
 Nyeri Akut (00132)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : pengalaman sensori NOC : NIC :
dan emosional tidak - Kontrol nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
menyenangkan berkaitan - Tingkat Nyeri(2102) - Lakukan pengkajian nyeri
dengan kerusakan jaringan Kriteria Hasil : komprehensif yang meliputi lokasi,
aktual atau potensial, atau yang - Mengenali kapan karakteristik, durasi, frekuensi,
di gambarkan sebagai nyeri terjadi kualitas, intensitas atau beratnya
kerusakan - Menggambarkan nyeri dan faktor pencetus
(internationalassociationforthe faktor penyebab - Observasi adanya petunjuk
study ofpain) ; awitan yang tiba- - Menggunakan mengenai ketidaknyamanan
tiba atau lambat dengan tindakan terutama pada mereka yang tidak
intensitas ringan hingga berat, pengurangan [nyeri dapat berkomunikasi secara
dengan berakhirnya dapat tanpa analgesik] efektif
diantisipasi atau diprediksi, dan - Melaporkan - Pastikan perawatan analgesik
dengan durasi. perubahan terhadap bagi pasien dilakukan dengan
gejala nyeri pemantauan
Batasan Karakteristik: - Gunakan strategi teraupetik untuk
- Perubahan selera makan mengetahui pengalaman nyeri dan
- Perubahan pada parameter sampaikan penerimaan pasien
fisiologis terhadap nyeri
- Diaforesis - Gali pengetahuan dan
- Perilaku distraksi kepercayaan pasien mengenal
- Bukti nyeri dengan nyeri
menggunakan dengan daftar - Berikan informasi mengenai nyeri,
periksa nyeri untuk pasien penyebab nyeri, berapa lama nyeri
yang tidak akan dirasakan dan antisipasi dari
mengungkapkannya ketidaknyamanan akibat prosedur
- Perilaku ekspresif - Ajarkan penggunaan teknik non
- Ekspresi wajah nyeri farmakologi (hipnosis, relaksasi,
- Sikap tubuh melindungi terapi musik, terapi aktivitas)
- Putus asa - Dorong pasien untuk
- Fokus menyempit menggunakan obat-obatan
- Sikap melindungi area nyeri penurun nyeri yang adekuat
- Perilaku protektif - Berikan individu penurun nyeri
- Laporan tentang perilaku yang optimal dengan
nyeri atau perubahan peresepanalagesik
aktivitas
- Dilatasi pupil Bantuan pasien untuk mengontrol
- Fokus pada diri sendiri pemberian analgesik (2400)
- Keluhan tentang intensitas - Berkolaborasi dengan dokter,
menggunakan standar skala pasien dan anggota keluarga
nyeri dalam memilih jenis terapi yang
- Keluhan tentang karakteristik akan di gunakan
dengan menggunakan - Pasien bahwa pasien tidak alergi
standar instrumen nyeri terhadap analgesik yang akan
diberikan
- Instruksikan pasien dan keluarga
Faktor faktor yang untuk memonitor intensitas,
berhubungan : kualitas dan durasi nyeri
- Agen cedera biologis
- Agen cedera kimiawi

8
- Agen cedera fisik - Bantu pasien dan keluarga untuk
memberikan dosis bolus
analgesik yang tepat
- Konsultasikan dengan pasien,
anggota keluarga dan dokter
untuk menyesuaikan interval
penghentian, laju dasar dan
dosis yang dibutuhkan sesuai
respon pasien
- Dokumentasikan nyeri pasien,
jumlah dan frekuensi dosis obat
dan respon terhadap
pengobatan nyeri

9
 Nyeri Kronis (00133)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : pengalaman sensori NOC : NIC :
dan emosional tidak - Nyeri : Respon Manajemen Nyeri (1400)
menyenangkan dengan psikologis - Lakukan pengkajian nyeri
kerusakan jaringan aktual atau tambahan(1306) komprehensif yang meliputi lokasi,
potensial, atau yang di- Kontrol nyeri (1605) karakteristik, durasi, frekuensi,
gambarkan sebagai kerusakan - Nyeri : efek yang kualitas, intensitas atau beratnya
(internationalassociationforthe mengganggu(2101) nyeri dan faktor pencetus
study ofpain) ; awitan yang tiba- - Tingkat nyeri(2102) - Observasi adanya petunjuk
tiba atau lambat dengan mengenai ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga berat, Kriteria Hasil : terutama pada mereka yang tidak
terjadi konstan atau berulang - Mengenali kapan dapat berkomunikasi secara
yang berakhirnya tidak dapat nyeri terjadi efektif
diantisipasi atau diprediksi, dan - Menggambarkan - Pastikan perawatan analgesik
berlangsung lebih dari 3 bulan. faktor penyebab bagi pasien dilakukan dengan
- Menggunakan pemantauan
Batasan Karakteristik: tindakan - Gunakan strategi teraupetik untuk
- Hambatan kemampuan pengurangan [nyeri mengetahui pengalaman nyeri dan
meneruskan aktivitas tanpa analgesik] sampaikan penerimaan pasien
sebelumnya - Melaporkan terhadap nyeri
- Anoreksia perubahan terhadap - Gali pengetahuan dan
- Bukti Nyeri dengan gejala nyeri kepercayaan pasien mengenal
menggunakan standar daftar nyeri
periksa nyeri untuk pasien - Berikan informasi mengenai nyeri,
yang tidak dapat penyebab nyeri, berapa lama nyeri
mengungkapkannya akan dirasakan dan antisipasi dari
- Ekspresi wajah nyeri ketidaknyamanan akibat prosedur
- Laporan tentang perilaku - Bantuan pasien untuk mengontrol
nyeri perubahan aktivitas pemberian analgesik
- Fokus pada diri sendiri - Ajarkan penggunaan teknik non
- Keluhan tentang intensitas farmakologi (hipnosis, relaksasi,
menggunakan standar skala terapi musik, terapi aktivitas)
nyeri - Dorong pasien untuk
- Keluhan tentang karakteristik menggunakan obat-obatan
nyeri dengan menggunakan penurun nyeri yang adekuat
standar instrumen nyeri - Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
Faktor faktor yang
berhubungan : Manajemen pengobatan (2380)
- Perubahan pola tidur - Tentukan obat apa yang
- Distras emosi diperlukan, dan kelola menurut
- Keletihan resep dan / atau protokol
- Peningkatan indeks masa - Kaji ulang pasien dan / atau
tubuh keluarga secara berkala mengenai
- Pola seksualitas tidak efektif jenis dan jumlah obat yang
- Agen pencedera dikonsumsi
- Malnutrisi - Pantau kepatuhan mengenai
- Kerusakan sistem syaraf rejimen obat
- Penggunaan komputer yang
lama

10
- Mengangkat beban berat - Ajarkan pasien dan / atau keluarga
yang berulang mengenai pemberian obat yang
- Isolasi sosial sesuai
- Fibrasi seluruh tubuh - Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebas dan
Populasi Beresiko : bagaimana obat-obatan tersebut
- Usia lebih dari 50 tahun dapat mempengaruhi kondisi saat
- Gander wanita ini
- Riwayat penganiyayaan
- Riwayat mutilasi genetal
- Riwayat utang terlalu banyak
- Riwayat postur tubuh statis
dalam bekerja
- Riwayat penggunaan zat
- Riwayat olahraga terlalu
berat

Kondisi terkait :
- Gangguan muskuloskeletal
kronis
- Kontusio
- Cedera tabrakan
- Gangguan sistem saraf
- Fraktur
- Gangguan genetik
- Ketidakseimbangan
neurotransmiter,
neuromodular, dan reseptor
- Gangguan imun
- Gangguan metabolik
- Gangguan iskemik
- Cidera otot
- Pasca-trauma karena
gangguan
- Peningkatan kadar kortisol
lama
- Cidera medula spinalis
- Infiltrasi tumor

11
 Defisien Pengetahuan (00126)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Ketiadaan atau NOC : NIC :
defisien informasi kognitif yang - Pengetahuan: Pengajaran: proses penyakit
berkaitan dengan topik tertentu, proses penyakit (5602)
atau kemahiran (1803) - Kaji tingkat pengetahuan pasien
Batasan Karakteristik: - Pengetahuan: terkait dengan proses penyakit
- Ketidakakuratan mengikuti prosedur perawatan - Jelaskan patofisologi penyakit dan
perintah (1814) bagaimana hubungannya dengan
- Ketidakakuratan melakukan - Pengetahuan: anatomi dan fisolog, sesuai
tes manajemen kebutuhan
- Perilaku tidak tepat penyakit akut (1844) - Kenali pengetahuan pasien
- Kurang pengetahuan Kriteria Hasil : mengenai kondisinya
- Pengetahuan - Jelaskan tanda dan gejala yang
Faktor faktor yang tentang tanda gejala umum dari penyakit, sesuai
berhubungan : penyakit meningkat kebutuhan
- Kurang informasi - Pengetahuan - Eksplorasi bersama pasien apakah
- Kurang minat untuk belajar tentang proses dia telah melakukan menejemen
- Kurang sumber pengetahuan perjalanan penyakit gejala
- Keterangan yang salah dari meningkat - Jelaskan mengenai proses
orang lain - Pengetahuan penyakit, sesuai kebutuhan
tentang strategi - Berikan informasi pada pasien
Kondisi Terkait untuk meminimalkan mengenai kondisinya,sesuai
- Gangguan fungsi kognitif perkembangan kebutuhan
- Gangguan memori pennyakit meningkat - Berikan informasi mengenai
- Pengetahuan pemeriksaan diagnostik yang
tentang manfaat tersedia, sesuai kebutuhan
menejemen penyakit - Diskusikan pilihan terapi/
meningkat penanganan
- Jelaskan alasan dibalik
menejemen/ penanganan yang
direkomendasikan
- Edukasi pasien mengenai tindakan
untuk mengontrol/ meminimalkan
gejala, sesuai kebutuhan
- Perkuat informasi yang diberikan
dengan anggota tim kesehatan lain,
sesuai kebutuhan

12
 Hipertermia (00007)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Suhu inti tubuh NOC : Thermoregulasi NIC :
kisaran normal diurnal karna Kriteria Hasil : Fever treatment(3740)
kegagalan termoregulasi - Suhu tubuh dalam - Pantau suhu dan TTV lainnya
rentang normal - Monitor warna kulit dan suhu
Batasan Karakteristik: - Nadi dan RR dalam - Beri obat atau cairan IV (Misalnya
- postur abnormal rentang normal antipiretik, agen anti bakteri, dan
- apnea - Tidak ada agen anti menggigil)
- koma perubahan warna
- kulit kemerahan kulit dan tidak ada Temperature regulation(3900)
- bayi tidak dapat pusing, merasa - Monitor suhu sesering mungkin
mempertahankan menyusu nyaman - Monitor suhu dan warna kulit
- gelisah - Monitor tekanan darah, nadi dan
- letargi RR
- kejang - Monitor dan laporkan ada tanda
- kulit terasa hangat dan gejala hipertermi
- stupor - Diskusikan pentingnya
- takikardia termoregulasi dan kemungkinan
- takipnea efek negatif dari demam yang
- vasodilatasi berlebihan , sesuai kebutuhan
- Sesuaikan suhu lingkungan untuk
Faktor faktor yang kebutuhan pasien
berhubungan : - Berikan pengobatan antipiretik ,
- dehidrasi sesuai kebutuhan
- pakaian yang tidak sesuai
- aktivitas berlebihan Pengecekan kulit (3590)
- Amati warna kehangatan ,
Populasi beresiko pulsasi, tekstur pada ektremitas
- pemajanan suhu lingkungan - Monitor warna dan suhu kulit
tinggi - Monitor kulit untuk adanya
Kondisi terkait kekeringan yang berlebihan dan
- penurunan respirasi kelembaban
- penyakit - Periksa pakaian yang terlalu ketat
- peningkatan laju - Monitor infeksi
metabolisme
- iskemia
- agen farmaseutika
- sepsis
- trauma

13
 Hiperbilirubinemia neonatal (00194)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : akumulasi bilirubin NOC : NIC :
tak ter-konjugasi di dalam Integritas jaringan : Pendidikan orang tua : bayi (5568)
sirkulasi (kurang dari 15 ml/dl) kulit dan membran - Tentukan pengetahuan, kesiapan,
yang dapat terjadi setelah 24 mukosa (1101) dan kemampuan orang tua dalam
jam kelahiran Kriteria Hasil : belajar mengenal perawatan bayi
- Integritas kulit tidak - Monitor kebutuhan belajar bagi
Batasan Karakteristik: terganggu orang tua
- Profil darah abnormal - Tidak ada - Ajarkan orang tua ketrampilan
- Memar kulit pigmentasi dalam merawat bayi yang baru
- Membran mukosa kuning abnormal lahir
- Sklera kuning
- Kulit kuning - orange Fototerapi : Neonatus (6924)
- Kaji ulang riwayat maternal bayi
Faktor faktor yang mengenai adanya faktor risiko
berhubungan : terjadinya hiperbilirubinemia
- Defisien pola makan (misalnya , Rh atau inkompatibility
- Keterlambatan pengeluaran ABO, sepsis, prematur,
mekonium malpresentasi)
- Nutrisi bayi tidak adekuat - Observasi tanda-tanda [warna
kuning]
Populasi Beresiko - Periksa kadar serum bilirubin,
- Inkompatibilitas golongan sesuai kebutuhan, sesuai protokol
darah ABO atau permintaan dokter
- Usia ≤ 7 hari - Laporkan hasil laboratorium pada
- Bayi menyusu ASI dokter
- Bayi BBLR - Edukasi keluarga mengenai
- Bayi prematur prosedur dan perawatan fototerapi
- Ikterik pada kakak - Monitor tanda vital sesuai
sebelumnya kebutuhan
- Monitor kadar serum bilirubin
Kondisi Terkait sesuai dengan permintaan dokter
- Infeksi bakteri - Dorong pemberian makan 8 kali
- Bayi dengan malfungsi hati /hari (ASI)
- Bayi dengan defisien enzim - Edukasi keluarga mengenai
- Pendarahan internal fototerapi di rumah sesuai
- Infeksi prenatal kebutuhan
- Sepsis infeksi virus

14
 Risiko Hiperbilirubinemia neonatal (00230)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : rentan terhadap NOC : NIC :
akumulasi bilirubin tak ter- - Integritas jaringan : Pendidikan orang tua : bayi (5568)
konjugasi di dalam sirkulasi kulit dan membran - Tentukan pengetahuan, kesiapan,
(kurang dari 15 ml/dl) yang mukosa (1101) dan kemampuan orang tua dalam
dapat terjadi setelah kelahiran - Keberhasilan belajar mengenal perawatan bayi
yang dapat mengganggu menyusui : Bayi - Monitor kebutuhan belajar bagi
kesehatan (1000) orang tua
Kriteria Hasil : - Ajarkan orang tua ketrampilan
Faktor resiko : - Integritas kulit tidak dalam merawat bayi yang baru
- Defisien pola makan terganggu lahir
- Keterlambatan pengeluaran - Tidak ada
mekonium pigmentasi Fototerapi : Neonatus (6924)
- Nutrisi bayi tidak adekuat abnormal - Kaji ulang riwayat maternal bayi
- Bayi menyusu min 8 mengenai adanya faktor risiko
Populasi Beresiko kali / hari terjadinya hiperbilirubinemia
- Inkompatibilitas golongan - BAK & BAB per hari (misalnya , Rh atau inkompatibility
darah ABO adekuat sesuai usia ABO, sepsis, prematur,
- Usia ≤ 7 hari malpresentasi)
- Bayi menyusu ASI - Observasi tanda-tanda [warna
- Bayi BBLR kuning]
- Bayi prematur - Periksa kadar serum bilirubin,
- Ikterik pada kakak sesuai kebutuhan, sesuai protokol
sebelumnya atau permintaan dokter
- Laporkan hasil laboratorium pada
Kondisi Terkait dokter
- Infeksi bakteri - Edukasi keluarga mengenai
- Bayi dengan malfungsi hati prosedur dan perawatan fototerapi
- Bayi dengan defisien enzim - Monitor tanda vital sesuai
- Pendarahan internal kebutuhan
- Infeksi prenatal - Monitor kadar serum bilirubin
- Sepsis infeksi virus sesuai dengan permintaan dokter
- Dorong pemberian makan 8 kali
/hari (ASI)
- Edukasi keluarga mengenai
fototerapi di rumah sesuai
kebutuhan

Konseling laktasi (5244)

- Berikan informasi mengenai
manfaat (kegiatan) menyusui baik
fisiologis maupun psikologis
- Tentukan keinginan dan motivasi
ibu untuk melakukan kegiatan
menyusui
- Koreksi konsepsi yang salah,
informasi yang salah, dan
ketidaktepatan mengenai
menyusui
- Berikan materi pendidikan, sesuai
kebutuhan

15
 - Instruksikan pada ibu mengenai
pola eliminasi fekal dan urin pada
bayi
- Diskusikan frekuensi pola makan
normal, meliputi minum ASI terus
menerus dan sering

16
 Ketidakefektifan pola menyusu bayi (00107)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : gangguan NOC : NIC :
kemampuan bayi untuk - Keberhasilan Konseling laktasi (5244)
menghisap atau mengordinasi menyusui : Bayi - Berikan informasi mengenai
respon menghisap / menelan (1000) manfaat (kegiatan) menyusui baik
yang mengakibatkan - Mempertahankan fisiologis maupun psikologis
ketidakadekuatan nutrisi oral pemberian ASI - Tentukan keinginan dan motivasi
untuk kebutuhan metabolik (1002) ibu untuk melakukan kegiatan
Kriteria Hasil : menyusui
Batasan Karakteristik: - Bayi menyusu min 8 - Koreksi konsepsi yang salah,
- Ketidakmampuan kali / hari informasi yang salah, dan
mengordinasi menghisap, - BAK & BAB per hari ketidaktepatan mengenai
menelan, dan bernapas adekuat sesuai usia menyusui
- Ketidakmampuan memulai - Reflek menghisap - Berikan materi pendidikan, sesuai
menghisap yang efektif bayi adekuat kebutuhan
- Ketidakmampuan - Mempertahankan - Jelaskan tanda [bahwa] bayi
mempertahankan menghisap pemberian ASI membutuhkan makan (misalnya,
yang efektif - Pertumbuhan bayi [refleks] rooting,menghisap serta
dalam rentang diam dan terjaga / quietalertness)
Faktor faktor yang normal - Diskusikan cara untuk
berhubungan : memfasilitasi perpindahan ASI
- Hipersensitivitas oral (misalnya, teknik relaksasi, pijat
- Status puasa yang lama payudara dan lingkungan yang
- Populasi berisiko tenang)
prematuritas - Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
Populasi Beresiko - Rujuk pada konsultan laktasi
- prematuritas

Kondisi Terkait
- keterlambatan neurologis
- hipersensitivitas oral
- gangguan neurologis

17
 Defisien Pengetahuan (00126)
Diagnosa Keperawatan
Definisi : Ketiadaan atau
defisien informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu,
atau kemahiran
Batasan Karakteristik:
- Ketidakakuratan mengikuti
perintah
- Ketidakakuratan melakukan
tes
- Perilaku tidak tepat
- Kurang pengetahuan
Faktor faktor yang
berhubungan :
- Kurang informasi
- Kurang minat untuk belajar
- Kurang sumber pengetahuan
- Keterangan yang salah dari
orang lain
Kondisi Terkait
- Gangguan fungsi kognitif
Gangguan memori
Tujuan Dan Criteria
Intervensi
Hasil
NOC : Pengetahuan: NIC :
perawatan bayi (1819) Pendidikan Orangtua: Bayi (5568)
Kriteria Hasil : - Tentukan pengetahuan, kesiapan
- Pengetahuan dan kemampuan orangtua dalam
tentang karakteristik belajar mengenai perawatan bayi
bayi normal - Ajarkan orangtua keterampilan
meningkat dalam merawat bayi yang baru lahir
- Pengetahuan cara - Ajarkan orangtua cara merawat dan
perawatan bayi mencegah ruam popok
meningkat - Sediakan materi tertulis bagi
orangtua yang sesuai dengan
identifikasi kebutuhan pengetahuan
- Beri dukungan ketika orangtua
belajar keterampilan perawatan
bayi
18
 Ketidakefektifan pola napas (00032)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : inspirasi dan / atau NOC : NIC :
ekspirasi yang tidak memberi - Status pernapasan : Monitor pernapasan (3350)
ventilasi adekuat ventilasi (0403) - Monitor kecepatan, irama,
- Status pernapasan kedalaman dan kesulitan
Batasan Karakteristik: (0415) bernapas
- Pola napas abnormal Kriteria Hasil : - Catat pergerakan dada, catat
- Perubahan ekskursi dada - tingkat pernapasan ketidaksimetrisan, penggunaan
- Bradipnea dalam batas normal otot bantu napas, dan retraksi
- Penurunan tekanan ekspirasi - irama pernapasan pada otot supraklavikulas dan
- Penurunan tekanan inspirasi normal intercosta
- Penurunan ventilasi semenit - tidak ada - Monitor suara napas tambahan
- Penurunan kapasitas vital penggunaan otot seperti ngorok atau mengi
- Dispnea bantu pernapasan - Monitor pola napas (misalnya,
- Peningkatan diameter bradipneu, takipneu,
anterior-posterior hiperventilasi, pernapasan
- Pernapasan cuping hidung kusmaul, pernapasan 1:1,
- Ortopnea apneustik, respirasi biot, dan pola
- Fase ekspirasi memanjang ataxic
- Pernapasan bibir - Monitor saturasi oksigen
- Takipnea - Catat perubahan pada saturasi
- Penggunaan otot bantu O2, volume akhir CO2, dan
pernapasan perubahan nilai analisa gas darah
- Penggunaan posisi tiga-titik. dengan tepat
- Monitor keluhan sesak napas
Faktor faktor yang pasien
berhubungan : - Monitor hasil foto toraks
- Ansietas
- Posisi tubuh yang Monitor tanda tanda vital (6680)
menghambat ekspansi paru - Monitor tekanan darah, nadi, suhu
- Keletihan dan status pernapasan dengan
- Hiperventilasi tepat
- Obesitas - Monitor oxymetri nadi
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan Pemberian Obat (2300)
- Pertahankan aturan dan prosedur
Kondisi Terkait yang sesuai dengan keakuratan
- Deformitas tulang dan keamanan pemberian obat
- Deformitas dinding dada - Ikuti prosedur 5 benar pemberian
- Sindrom hipoventilasi obat
- Gangguan musculoskeletal - Verifikasi resep obat-obatan
- Imaturitas neurologis sebelum pemberian obat
- Gangguan neurologis - Monitor kemungkinan alergi
- Disfungsi neuromuscular terhadap obat
- Cedera medullaspinalis - Catat alergi yang dialami klien
sebelum pemberian obat dan
tahan obat-obatan jika diperlukan
- Beritahu klien mengenai jneis obat,
alasan pemberian obat, hasil yang
diharapkan dan efek langsung

19
 yang akan terjadi sebelum
pemberian obat
- Dokumentasikan pemberian obat
dan respon klien (misalnya, nama
generik obat, dosis, waktu, cara ,
alasan pemberian obat dan efek
yang dicapai) sesuai dengan
protokol

Manajemen Asma (3210)

- Tentukan dasar status pernapasan
sebagai titik pembanding
- Bandingkan status saat ini dengan
status sebelumnya untuk
mendeteksi perubahan dalam
status pernapasan
- Monitor status asma
- Ajarkan teknik yang tepat untuk
menggunakan pengobatan dan
alat (misalnya, inhaler, nebulizer,
peakflometer)
- Tentukan kepatuhan dengan
penanganan yang diresepkan
- Ajarkan klien untuk
mengidentifikasi dan menghindari
pemicu, sebisa mungkin
- Ajarkan teknik bernapas / relaksasi
- Resepkan dan / atau perbarui
pengobatan asma, dengan tepat

20
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : ketidakmampuan NOC : NIC :
membersihkan sekresi atau - Status pernapasan : Monitor tanda tanda vital (6680)
obstruksi dari saluran napas ventilasi(0403) - Monitor tekanan darah, nadi, suhu
untuk mempertahankan - Status pernapasan : dan status pernapasan dengan
bersihan jalan napas kepatenan jalan tepat
napas(0410) - Monitor oxymetri nadi
Batasan Karakteristik: - Status pernapasan
- Tidak ada batuk (0415) Monitor pernapasan (3350)
- Suara napas tambahan Kriteria Hasil : - Monitor kecepatan, irama,
- Perubahan pola napas - Frekuensi kedalaman dan kesulitan
- Perubahan frekuensi napas pernapasan dalam bernapas
- Sianosis batas normal - Catat pergerakan dada, catat
- Kesulitan verbalisasi - tidak ada batuk ketidaksimetrisan, penggunaan
- Penurunan bunyi napas - tidak ada suara otot bantu napas, dan retraksi
- Dipsnea tambahan pada otot supraklavikulas dan
- Sputum dalam jumlah - kemampuan untuk intercosta
berlebihan mengeluarkan - Monitor suara napas tambahan
- Batuk yang tidak efektif sekret seperti ngorok atau mengi
- Ortopnea - Monitor pola napas (misalnya,
- Gelisah bradipneu, takipneu,
- Mata terbuka lebar hiperventilasi, pernapasan
kusmaul, pernapasan 1:1,
Faktor faktor yang apneustik, respirasi biot, dan pola
berhubungan : ataxic
- Mukus berlebihan - Monitor saturasi oksigen
- Terpajan asap - Monitor keluhan sesak napas
- Benda asing dalam jalan pasien
napas - Monitor hasil foto toraks
- Sekresi yang tertahan
- Perokok pasif Manajemen jalan napas (3140)
- perokok - Motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam,berputar dan batuk
Kondisi Terkait - Instruksikan bagaimana agar bisa
- spasme jalan napas melakukan batuk efektif
- jalan napas alergik - Auskultasi suara napas , catat area
- asma yang ventilasinya menurun atau
- penyakit paru obstruksi tidak ada dan adanya suara
kronis tambahan
- eksudat dalam alveoli - Kelola pemberian bronkodilator,
- hiperflasia pada dinding sebagaimana semestinya
bronkus - Kelola nebulizer ultrasonik,
- infeksi sebagaimana semestinya
- disfungsi neuromuscular - Monitor status pernapasan dan
- adanya jalan napas buatan oksigenasi, sebagaimana
mestinya

Peningkatan manajemen batuk

(3250)
- Monitor fungsi paru, terutama
kapasitas vital, tekanan inspirasi

21
 maksimal, tekanan volume
ekspirasi 1 detik sesuai kebutuhan
- Dampingi pasien untuk bisa duduk
pada posisi dengan kepala sedikit
lurus, bahu rileks, dan lutut ditekuk
atau posisi fleksi
- Dukung pasien menarik napas
dalam beberapa kali
- Dukung pasien untuk melakukan
napas dalam, tahan selama 2
detik, bungkukkan ke depan, tahan
2 detik dan batukkan 2-3 kali
- Minta pasien untuk menarik napas
dalam, bungkukkan kedepan,
lakukan 3 atau 4 kali hembusan
(untuk membuka area glottis)
- Minta pasien untuk menarik napas
dalam beberapa kali, keluarkan
perlahan dan batukkan diakhir
ekshalasi [penghembusan]

22
 Hambatan pertukaran gas (00030)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : kelebihan atau defisit NOC : NIC :
oksigenasi dan / atau eliminasi Respon ventilasi Monitor pernapasan (3350)
karbondioksida pada membran mekanik : dewasa - Monitor kecepatan, irama,
aveolar / kapiler. (0411) kedalaman dan kesulitan
Status pernapasan : bernapas
Batasan Karakteristik: pertukaran gas (0402) - Catat pergerakan dada, catat
- Gas darah arteri abnormal Status pernapasan ketidaksimetrisan, penggunaan
- pH arteri abnormal (0415) otot bantu napas, dan retraksi
- pola pernapasan abnormal Kriteria Hasil : pada otot supraklavikulas dan
- warna kulit abnormal - tingkat pernapasan intercosta
- konfusi dalam batas normal - Monitor suara napas tambahan
- penurunan karbondioksida - irama pernapasan seperti ngorok atau mengi
(CO2 diaforesis ) normal - Monitor pola napas (misalnya,
- dispenea - saturasi oksigen bradipneu, takipneu,
- sakit kepala saat bangun dalam batas normal hiperventilasi, pernapasan
- hiperkapnea - arteri pH normal kusmaul, pernapasan 1:1,
- hipoksemia apneustik, respirasi biot, dan pola
- hipoksia ataxic
- iritabilitas - Monitor saturasi oksigen
- napas cuping hidung - Catat perubahan pada saturasi
- gelisah O2, volume akhir CO2, dan
- somnolen perubahan nilai analisa gas darah
- takikardia dengan tepat
- gangguan penglihatan - Monitor keluhan sesak napas
pasien
Faktor faktor yang - Monitor hasil foto toraks
berhubungan :
- akan dikembangkan Monitor Asam Basa(1920)
- Ambil spesimen yang diminta
Kondisi Terkait untuk pemeriksaan laboratorium
- perubahan membran alveolar keseimbangan asam basa
/ kapiler (Analisa Gas Darah)
- keridakseimbangan ventilasi - Analisa kecenderungan serum pH
- perfusi pada pasien yang mengalami
kondisi dengan efek yang lambat
pada nilai pH
- Catat apakah nilai pH arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7.35-
7.45)
- Mulai dan / atau ubah perawatan
medis untuk mempertahankan
parameter pasien dalam batas
yang diperintahkan oleh dokter,
menggunakan protokol yang ada

Monitor tanda tanda vital (6680)

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernapasan dengan
tepat
- Monitor oxymetri nadi

23
 Resiko infeksi (00004) Paru

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Rentan mengalami NOC : NIC :
invasi dan multiplikasi - Menejemen diri : Menejemen penyakit menular
organisme patogenik yang penyakit paru (8820)
dapat menganggu kesehatan obstruksi kronis - Monitor populasi yang beresiko
(3103) dalam rangka pemenuhan regimen
Faktor risiko: Kriteria Hasil : prevensi dan perawatan
- Gangguan peristalsis - Klien mampu - Beri edukasi kesehatan yang
- Gangguan integritas kulit mencari informasi memadai sehubungan dengan
- Vaksinasi tidak adekuat tentang cara pencegahan dan pengobatan
- Kurang pengetahuan untuk mencegah penyakit menular
menghindari pemajanan komplikasi Menejemen pengobatan (2380)
patogen - Klien mampu - Tentukan obat apa yang
- Malnutrisi menjalankan aturan diperlukan, dan kelola menurut
- Obesitas pengobatan sesuai resep dan/atau protokol
- Merokok resep - Monitor efektifitas cara pemberian
- Stasis cairan tubuh - Klien mampu obat yang sesuai
Populasi berisiko : berpartisipasi dalam - Monitor efek samping obat
- Terpajan pada wabah rehabilitasi paru - Kaji ulang pasien dan/atau
Kondisi Terkait keluarga secara berkala mengenai
- Perubahan pH sekresi jenis dan jumlah obat yang
- Penyakit kronis dikonsumsi
- Penurunan kerja siliaris - Buang obat yang sudah
- Penurunan hemoglobin kadaluarsa, yang sudah
- Imunosupresi diberhentikan dan mempunyai
- Prosedur invasif kontraindikasi obat
- Leukopenia - Fasilitasi perubahan pengobatan
- Pecah ketuban dini dengan dokter
- Pecah ketuban lambat - Pantau kepatuhan mengenai
- Supresi respon inflamasi regimen obat
- Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai tindakan dan
efek samping yang diharapkan dari
obat

24
 Resiko infeksi (00004) Bedah

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Rentan mengalami NOC : NIC :
invasi dan multiplikasi - Keparahan infeksi Kontrol infeksi (6540)
organisme patogenik yang (0703) - Cuci tangan sebelum dan sesudah
dapat menganggu kesehatan - Kontrol resiko: kegiatan perawatan pasien
Proses infeksi - Pakai sarung tangan sebagaimana
Faktor risiko: (1924) dianjurkan oleh pencegahan
- Gangguan peristalsis - Pemulihan universal/Univesal Precautions
- Gangguan integritas kulit pembedahan: - Pakai pakaian ganti atau jubah
- Vaksinasi tidak adekuat penyembuhan saat menangani bahan-bahan
- Kurang pengetahuan untuk (2304) infeksius
menghindari pemajanan - Pemulihan - Pakai sarung tangan steril dengan
patogen pembedahan : tepat
- Malnutrisi segera setelah - Pastikan teknik perawatan luka
- Obesitas operasi (2305) yang tepat
- Merokok - Integritas jaringan : - Tingkatkan intake nutrisi yang
- Stasis cairan tubuh kulit & membran tepat
Populasi berisiko : mukosa (1101) - Anjurkan pasien untuk meminum
- Terpajan pada wabah - Penyembuhan luka : antibiotik seperti yang diresepkan
Kondisi Terkait primer (1102) - Ajarkan pasien dan keluarga
- Perubahan pH sekresi - Penyembuhan luka : mengenal tanda dan gejala infeksi
- Penyakit kronis sekunder (1103) dan kapan harus melaporkannya
- Penurunan kerja siliaris Kriteria Hasil : kepada penyedia pelayanan
- Penurunan hemoglobin - Tidak ada tanda- kesehatan
- Imunosupresi tanda infeksi - Ajarkan pasien dan keluarga cara
- Prosedur invasif (kemerahan,demam, menghindari infeksi
- Leukopenia cairan luka berbau Perawatan luka (3660)
- Pecah ketuban dini busuk, peningkatan - Angkat balutan dan plester perekat
- Pecah ketuban lambat jumlah sel darah - Monitor karakteristik luka,
- Supresi respon inflamasi putih) termasuk drainase, warna, ukuran,
- Mampu dan bau
mengidentifikasi - Ukur luas luka yang sesuai
risiko infeksi dalam - Bersihkan dengan normal saline
aktivitas sehari-hari atau pembersih yang tidak
- Proses beracun, dengan tepat
penyembuhan luka - Berikan rawatan insisi pada luka,
semakin membaik yang diperlukan
- Cairan tidak - Berikan perawatan ulkus pada
merembes pada kulit, yang diperlukan
balutan - Oleskan salep yang sesuai dengan
- Tidak ada bau busuk kulit/lesi
luka - Berikan balutan yan sesuai dengan
jenis luka
- Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat
- Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
- Periksa luka setiap kali perubahan
balutan

25
 - Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
- Dokumentasikan lokasi, ukuran
dan tampilan luka

26
 Resiko sindrom disuse ( 00040)
Diagnosa Keperawatan
Definisi : rentan terhadap
penyimpangan sistem tubuh
akibat inaktivitas
muskuloskeletal yang
diprogamkan atau yang tidak
dapat dihindari, yang dapat
menganggu kesehatan
Faktor risiko:
- Nyeri
Kondisi Terkait
- Perubahan tingkat kesadaran
- Imobilitas mekanis
- Paralisis
- Program imobilisasi
Tujuan Dan Criteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
- Konsekuensi Perawatan Gips: pemeliharaan
imobilitas fisiologi (0762)
(0204) - Monitor tanda-tanda infeksi
- Penyembuhan (berbau, kemerahan, demam)
tulang (1104) - Monitor adanya tanda-tanda
- Kontrol resiko (1902) gangguan akibat gips pada fungsi
Kriteria Hasil : sirkulasi dan neurologis (misalnya,
- Tidak ada fraktur nyeri, pucat, denyut nadi lemah,
tulang mati rasa, kelumpuhan dan
- Tidak ada kontraktur tekanan) pada ekstremitas yang
sendi terpasang gips
- Sirkulasi perifer utuh - Monitor fungsi jaringan sirkulasi
meningkat dan neurologis pada jaringan
- Pengembalian diatas dan dibawah gips
fungsi skletal - Atas gangguan sirkulasi dan gejala
meningkat nyeri sesegera mungkin (misalnya,
- Tidak ada nyeri dengan mereposisi gips, melatih
- Tidak ada edema ROM pada ekstremitas, kurangi
tekanan gips sesegera mungkin)
- Inspeksi pada gips akan ada
tidaknya cairan dari luka dibawah
gips
- Tandai diameter cairan dari luka
pada gips sebagai penanda untuk
pengkajian lanjut
- Cek apakah ada retak atau patah
pada gips
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan gips
- Dokumentasikan hasil observasi
Terapi latihan : mobilitas
(pergerakan) sendi (0224)
- Tentukan batasan pergerakan
sendi atau efeknya terhadap fungsi
sendi
- Jelaskan kepada pasien dan
keluarga manfaat dan tujuan
melakukan pergerakan sendi
- Monitor loksi dan kecenderungan
adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selama
pergerakan/aktivitas
- Lakukan latihan ROM (aktif/pasif),
sesuai kebutuhan
- Bantu untuk melakukan
pergerakan sendi yang ritmis dan
teratur sesuai kadar nyeri yang
bisa ditoleransi, ketahanan dan
pergerakan sendi
27
 - Sediakan dukungan positif dalam
melakukan latihan sendi

28
 Hambatan mobilitas fisik (00085)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : keterbatasan dalam NOC : NIC :
gerakan fisik atau satu atau - Ambulasi (0200) Peningkatan mekanika tubuh
lebih ekstremitas secara - Ambulasi : kursi roda (0140)
mandiri (0201) - Kaji pemahaman pasien mengenai
- Pergerakan (0208) mekanika tubuh dan latihan
Batasan Karakteristik: Kriteria Hasil : (misalnya, mendemonstrasikan
- Gangguan sikap berjalan - Klien mampu kembali teknik melakukan aktivitas/
- Penurunan keterampilan meningkatkan latihan yang benar)
motorik halus aktivitas berpindah - Instruksikan pasien untuk
- Penurunan keterampilan - Klien mampu menggerakkan kaki terlebih dahulu
motorik kasar bergerak dengan kemudian badan ketika memulai
- Penurunan rentang gerak mudah berjalan dari posisi berdiri
- Waktu reaksi memanjang - Kemampuan - Bantu pasien untuk memilih
- Kesulitan membolak-balik berjalan meningkat aktivitas pemanasan sebelum
posisi memulai latihan atau memulai
- Ketidaknyamanan pekerjaan yang tidak dilakukan
- Melakukan aktivitas lain secara rutin sebelumnya
sebagai pengganti gerakan - Edukasi pasien /keluarga tentang
- Dispenea setelah beraktivitas frekuensi dan jumlah pengulangan
- Tremor akibat gerak dari setiap latihan
- Instabilitas postur - Berikan infromasi tentang
- Gerakan lambat kemungkinan posisi penyebab
- Gerakan spastik nyeri otot atau sendi
- Gerakan tidak terkordinasi Terapi latihan: ambulasi (0221)
- Konsultasikan pada ahli terapi fisik
Faktor faktor yang mengenai rencana ambulasi,
berhubungan : sesuai kebutuhan
- Intoleransi aktivitas - Bantu pasien untuk berpindah,
- Ansietas sesuai kebutuhan
- Indeks massa tubuh diatas - Terapkan/sediakan alat bantu
presentil ke-75 sesuai usia (tongkat, walker, atau kursi roda)
- Penurunan kekuatan otot untuk ambulasi jika pasien tidak
- Penurunan kendali otot stabil
- Penurunan ketahan tubuh - Monitor penggunaan kruk pasien
- Depresi atau alat bantu berjalan lainnya
- Disuse - Bantu pasien untuk berdiri dan
- Kurang dukungan lingkungan ambulasi dengan jarak tertentu dan
- Kurang pengetahuan tentang dengan sejumlah staf tertentu
nilai aktivitas fisik - Dorong ambulasi independen
- Kaku sendi dalam batas aman
- Malnutrisi
- Nyeri
- Fisik tidak bugar
- Keengganan memuali
pergerakan
- Gaya hidup kurang gerak

Kondisi terkait
- Kerusakan integritas struktur
tulang

29
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan metabolisme
- Kontraktur
- Keterlambatan
perkembangan
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuro muskular
- Agen farmaseutika
- Program pembatasan gerak
- Gangguan sensoriperseptual

30
 Perlambatan pemulihan pasca-bedah (00100)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : bertambanya jumlah NOC : NIC :
hari pascabedah yang - Pemulihan Perawatan daerah (area) sayatan
diperlukan untuk memulai dan pembedahan: (3440)
melakukan aktivitas penyembuhan (2304) - Jelaskan prosedur pada pasien,
mempertahankan kehidupan, - Keparahan infeksi gunakan persiapan sensorik
kesehatan, dan kesejahteraan (0703) - Periksa daerah sayatan terhadap
- Penyembuhan luka : kemerahan, bengkak, atau tanda-
Batasan Karakteristik: primer (1102) tanda dehiscene atau eviserasi
- Ketidaknyamanan - Penyembuhan luka : - Monitor proses penyembuhan
- Bukti hambatan sekunder (1103) didaerah sayatan
penyembuhan area Kriteria Hasil : - Bersihkan daerah sekitar sayatan
pembedahan - Tidak ada infeksi dengan pembersihan yang tepat
- Banyak waktu yang - Presentase luka - Bersihkan dari area yang bersih ke
diperlukan untuk yang sembuh area yang kurang bersih
penyembuhan meningkat - Monitor sayatan untuk tanda dan
- Hambatan mobilitas - Kemampuan gejala infeksi
- Tidak mampu melakukan perawatan diri - Gunakan kapas steril untuk
pekerjaan meningkat pembersihan jahitan benang luka
- Hilang selera makan - Toleransi ambulasi yang efesien, luka dalam dan
- Penundaan memulai aktivitas meningkat sempit, atau luka berkantong
kerja - Penyesuaian - Berikan salep antiseptik,
- Membutuhkan bantuan untuk psikologis terhadap - Lepaskan jahitan sesuai indikasi
menyelesaikan perawatan perubahan fungsi - Arahkan pasien dan/atau kelurga
diri tubuh meningkat cara merawat luka insisi, termasuk
tanda dan gejala infeksi
Faktor faktor yang
berhubungan : Menejemen nutrisi (1100)
- Malnutrisi - Tentukan status gizi pasien dan
- Obesitas kemampuan [pasien] untuk
- Nyeri memenuhi kebutuhan gizi
- Respon emosional pasca- - Identifikasi [adanya] alergi atau
bedah intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
Populasi berisiko - Intrusikan pasien mengenai
- Usia ekstrem kebutuhan nutrisi (membahas
- Riwayat perlambatan pedoman diet yang dianjurkan)
penyembuhan luka - Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi
Kondisi terkait sakitnya
- Nilai klasifikasi status fisik
menurut American Society of Kontrol infeksi (6540)
Anesthesiologists (ASA) ≥3 - Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Diabetes melitus kegiatan perawatan pasien
- Edema pada sisi - Pakai sarung tangan sebagaimana
pembedahan dianjurkan oleh pencegahan
- Prosedur bedah luas universal/Univesal Precautions
- Hambatan mobilitas - Pakai pakaian ganti atau jubah
- Infeksi area bedah pasca- saat menangani bahan-bahan
bedah infeksius
- Mual menetap

31
- Muntah menetap
- Agens farmasutika
- Prosedur bedah lama
- Gangguan psikologis pada
periode pasca-bedah
- Kontaminasi pada sisi bedah
- Trauma pada sisi bedah
32
- Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
- Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
- Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
- Anjurkan pasien untuk meminum
antibiotik seperti yang diresepkan
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengenal tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia pelayanan
kesehatan
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menghindari infeksi
 Kerusakan integritas jaringan (00044)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : cidera pada membran NOC : NIC :
mukosa, kornea, sistem - Integritas Perlindungan infeksi (6550)
jaringan:
integumen, fascia muskular, kulit dan membran - Monitor adanya tanda-tanda infeksi
otot, tendon, tulang, kartilago, mukosa () sistemik dan lokal
kapsul sendi, dan/atau ligamen - Penyembuhan luka - Monitor kerentanan terhadap
bakar () infeksi
Batasan Karakteristik: - Penyembuhan luka : - Berikan perawatan kulit yang tepat
- Nyeri akut primer (1102) untuk area [yang mengalami]
- Gangguan integritas kulit - Penyembuhan luka : edema
- Perdarahan sekunder (1103) - Periksa setiap sayatan bedah atau
- Jaringan rusak - Kontrol resiko: proses luka
- Hematoma infeksi - Tingkatkan asupan nutrisi yang
- Area panas lokal tepat
- Kemerahan Kriteria Hasil : - Intruksikan pasien meminum
- Kerusakan jaringan - Tidak ada lesi kulit antibiotik sesuai yang diresepkan
- Tidak ada nekrosis - Ajarkan pasien dan keluarga
Faktor faktor yang - Presentase area mengenai tanda dan gejala infeksi
berhubungan : luka bakar - Ajarkan pasien dan keluarga cara
- Agens cidera kimiawi meningkat menghindari infeksi
- Kelebihan volume cairan - Granulasi jaringan
- Kelembabab meningkat Perawatan luka (3660)
- Status nutrisi tidak seimbang - Tidak ada infeksi - Angkat balutan dan plester perekat
- Kekurangan volume cairan - Tidak ada nyeri - Monitor karakteristik luka,
- Kurang pengetahuan tentang - Ukuran luka termasuk drainase, warna, ukuran,
pemeliharaan integritas berkurang dan bau
jaringan - Ukur luas luka yang sesuai
- Kurang pengetahuan tentang - Bersihkan dengan normal saline
perlindungan integritas atau pembersih yang tidak
jaringan beracun, dengan tepat
- Berikan rawatan insisi pada luka,
Populasi berisiko yang diperlukan
- Usia ekstrem - Berikan perawatan ulkus pada
- Suhu lingkungan ekstrem kulit, yang diperlukan
- Terpajan suplai daya voltase - Oleskan salep yang sesuai dengan
tinggi kulit/lesi
- Berikan balutan yan sesuai dengan
Kondisi terkait jenis luka
- Gangguan metabolisme - Pertahankan teknik balutan steril
- Gangguan sensasi ketika melakukan perawatan luka,
- Pungsi arteri dengan tepat
- Gangguan sirkulasi - Ganti balutan sesuai dengan
- Hambatan mobilitas fisik jumlah eksudat dan drainase
- Neuropati perifer - Periksa luka setiap kali perubahan
- Agens farmaseutika balutan
- Terapi radiasi - Bandingkan dan catat setiap
- Prosedur beah perubahan luka
- Trauma vaskuler - Dokumentasikan lokasi, ukuran
dan tampilan luka

Perawatan luka: Luka bakar (3661)

33
 - Lepaskan balutan/perban bagian
luar dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline
atau air
- Lakukan debridemen luka, sesuai
kondisi
- Aplikasikan agen topikal pada luka,
sesuai kebutuhan
- Berikan balutan onklusif tanpa
melakukan tekanan
- Berikan pengontrolan nyeri yang
adekuat dengan mengaplikasikan
tindakan farmakologi dan non
farmakologi
- Tawarkan pilihan balutan pada
pasien dalam rangka perbaikan
yang bersifat kosmetik

Perawatan ostomi (0480)

- Bantu pasien untuk memperoleh
peralatan yang dibutuhkan
- Monitor luka sayatan/
penyembuhan stoma
- Monitor stoma/penyembuhan
jaringan sekitarnya serta adaptasi
terhadap alat ostomi yang tepat
- Ganti/ kosongkan kantung stoma
dengan tepat
- Irigasi ostomi dengan tepat
- Bantu pasien untuk merencanakan
waktu untuk rutinitas perawatan

34
 Resiko jatuh ( 00155)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : peningkatan rentan NOC : NIC :
jatuh, yang dapat menyebabkan - Kejadian jatuh Pencegahan jatuh (6490)
bahaya fisik (1912) - Identifikasi kekurangan baik
- Keparahan cidera kognitif atau fisik dari pasien yang
Faktor risiko: fisik (1913) mungkin meningkatkan potensi
Anak - Kontrol resiko (1902) jatuh
- Tidak ada pagar pada tangga Kriteria Hasil : - Identifikasi perilaku dan faktor yang
- Tidak ada teralis pada jendela - Tidak ada kejadian mempengaruhi resiko jatuh
- Kurang pengawasan jatuh secara aktual - Kaji ulang riwayat jatuh pada
- Kurangnya restrein pada - Secara konsisten pasien dengan keluarga
mobil mengidentifikasi - Monitor gaya berjalan (terutama
faktor resiko jatuh kecepatan), keseimbangan dan
Lingkungan - Mengembangkan tingkat kelelahan dengan ambulasi
- Lingkungan yang strategi yang efektif - Sarankan gaya berjalan (terutama
berkelompok dalam mengontrol kecepatan) pada pasien
- Pemajanan pada kondisi resiko (jatuh) - Bantu ambulasi individu yang
cuaca tidak aman memiliki ketidakseimbangan
- Kurang material antislip - Sediakan alat bantu (misalnya,
dikamar mandi tongkat dan walker) untuk
- Kurang pencahayan menyeimbangkan gaya berjalan
- Ruang yang tidak dikenal pasien
- Penggunaan restrain - Beri penanda untuk memberikan
- Penggunaan karpet yang peringatan kepada staff bahwa
tidak rata/ terlipat pasien beriko tinggi jatuh

Fisiologis
- Perubahan kadar gula darah
- Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
- Diare
- Kesulitan gaya berjalan
- Pusing saat
mengekstensikan leher
- Pusing saat menolehkan
leher
- Hambatan mobilitas
- Inkontinensia
- Mengantuk
- Urgensi berkemih

Lain-lain
- Konsumsi alkohol
- Kurang pengetahuan tentang
faktor yang dapat diubah

Populasi berisiko
- Usia ≥65 tahun
- Usia ≤2 tahun
- Riwayat jatuh
- Hidup seorang diri

35
- Jenis kelamin laki-laki berusia
<1 tahun

Kondisi terkait
- Sakit akut
- Gangguan kognitif
- Anemia
- Artritis
- Gangguan pada kaki
- Gangguan mendengar
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan visual
- Prostesis ekstremitas bawah
- Neoplasma
- Neuropati
- Hipotensi ortostastik
- Agens farmaseutika
- Periode pemulihan pasca-
operasi
- Defisit proprioseptik
- Penggunaan alat bantu
- Penyakit vaskuler

36
 Kerusakan Gigi (00048)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi : Gangguan NOC : NIC :
perkembangan gigi / pola erupsi - Kesehatan mulut Pemeliharaan kesehatan mulut
atau integritas struktural gigi (1100) (1710)
individu. - Tingkat nyeri (2102) - Monitor gigi [yang] meliputi warna,
- Perawatan diri: kebersihan dan ada tidaknya
Batasan Karakteristik: kebersihan mulut debris
- Gigi ompong (0300) - Identifikasi resiko perkembangan
- Abrasi gigi Kriteria Hasil : stomatitis sebagai akibat dari
- Karies gigi - Kebersihan mulut [diaplikasikannya] terapi obat
- Perubahan warna email gigi meningkat sekunder
- Erosi email - Kebersihan gigi - Dorong dan bantu pasien
- Kalkulus oral berlebihan meningkat berkumur-kumur
- Plak oral berlebihan - Tidak ada fraktur gigi - Monitor efek terapeutik dari
- Wajah asimetris - Tidak ada radang [penggunaan] anestesi topikal,
- Halitosis (mulut bau) gusi krim pelindung gigi, dan analgetik
- Erupsi gigi inkomplet sesuai - Tidak ada karies gigi topikal atau sistemik, sesuai
usia - Tidak ada nyeri dengan kebutuhan
- Gigi goyang - Mendapatkan - Intruksikan pasien untuk
- Maloklusi perawatan gigi membersihkan mulut setelah
- Gigi primer lepas sebelum secara reguler makan dan sesering mungkin,
waktunya sesuai dengan kebutuhan
- Karies radiks gigi - Susun jadwal pemeriksaan gigi,
- Fraktur gigi sesuai kebutuhan
- Gigi tidak sejajar
- Sakit gigi Pemulihan kesehatan mulut (1730)
- Monitor kondisi mulut pasien
Faktor faktor yang (misalnya, bibir, lidah, membran
berhubungan : mukosa, gigi, gusi, tambalan gigi
- Hambatan untuk perawatan dan kesesuaiannya),
diri - Periksa instruksi dari pemberi
- Kurang akses ke perawatan layanan kesehatan untuk
profesional melakukan perawatan mulut, jika
- Asupan fluoride yang dapat dilaksanakan
berlebihan - Tentukan frekuensi yang
- Penggunaan agen diperlukan terkait perawatan
pembersih gigi abrasif dengan perawatan mulut, dorong
berlebihan pasien dan keluarga untuk
- Kebiasaan konsumsi zat mengikuti jadwal perawatan mulut,
yang mewarnai gigi sesuai dengan kebutuhan
- Kebiasaan diet tidak adekuat - Berikan obat kumur pada pasien
- Kurang higiene oral (misalnya, cairan anastesi,
- Kurang pengetahuan effervescent, saline, cairan
mengenai kesehatan gigi pelapis, anti jamur atau anti
- Malnutrisi bakteri)
- Berikan obat-obatan (misalnya
Populasi Beresiko analgesik, anastesi, anti mikroba
- Kesulitan ekonomi dan agen anti imflamasi), jika
- Predisposisi genetik dibutuhkan

Kondisi Terkait

37
- Brukisme - Pakaikan pelumas untuk
- Muntah kronis melembabkan bibir dan mukosa
- Sensitivitas suhu oral mulut, sesuai kebutuhan
- Agens farmaseutika - Berikan rujukan

Menejemen nyeri (1400)

- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
- Gali bersama pasien faktor-faktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainnya, mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah dilakukan
sebelumnya
- Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
- Ajarkan prinsip-prinsip menejemen
nyeri
- Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat
- Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurun nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
- Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgetik.

38
 Kerusakan Integritas Membran Mukosa Oral (00045)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
Definisi :Cedera pada bibir, NOC : NIC :
jaringan lunak, rongga mulut - Kesehatan mulut Pemeliharaan kesehatan mulut
dan atau / oro faring (1100) (1710)
- Integritas jaringan: - Lakukan perawatan mulut secara
Batasan Karakteristik: kulit & membran rutin
- Cita rasa buruk dalam mulut mukosa ( 1101) - Berikan pelumas untuk
- Pendarahan Kriteria Hasil : melembabkan bibir dan mukosa
- Ceilitis - Kebersihan mulut oral, sesuai kebutuhan
- Lidah kotor tidak terganggu - Monitor tanda dan gejala glossitis
- Penurunan pada sensasi - Kelembaban mukosa dan stomatitis
rasa mulut dan lidah tidak - Konsultasikan pada dokter atau
- Deskuamasi terganggu dokter gigi mengenai penyesuaian
- Sulit makan - Integritas mukosa kembali kawan gigi/peralatan dan
- Sulit bicara mulut, lidah, gusi tidak metode perawatan mulut yang lain
- Pembesaran tonsil terganggu jika terdapat iritasi pada membran
- Pemajanan pada patogen - Tidak ada penyakit mukosa akibat penggunaan alat-
- Lidah geografik periodontal alat tersebut
- Hiperplasia gingival - Konsultasikan dengan dokter jika
- Gingival pucat terdapat kekeringan dalam mulut,
- Kantung gingival lebih dalam iritasi dan ketidaknyamanan mulut
dari 4 mm
- Reseksigingival Peningkatan kesehatan mulut
- Halitosis (1720)
- Hiperemia - Monitor kondisi mulut pasien
- Gangguan menelan (misalnya, bibir, lidah, membran
- Makroplasia mukosa, gigi, gusi, tambalan gigi
- Mukosa gundul dan kesesuaiannya)
- Ketidaknyamanan oral - Berikan skrining kesehatan mulut
- Edema oral dan pengkajian resiko
- Fisura oral - Instruksikan pasien dan keluarga
- Lesi oral mengenai frekuensi dan kualitas
- Pucat mukosa oral perawatan gigi (misalnya,
- Nodul oral menggunakan benang gigi,
- Nyeri oral menyikat gigi, berkumur, nutrisi
- Papula oral adekuat, penggunaan air yang
- Ulkus oral mengandung fluoride, suplemen
- Vesikel oral atau produk-produk pencegahan
- Adanya massa yang lain)
- Drainase oral-nasal purulen - Diskusikan pentingnya
- Eksudat oral-nasal purulen pemeriksaan gigi secara teratur
- Lidah atrofik halus
- Bersak spons dalam mulut Pemulihan kesehatan mulut (1730)
- Plak putih dalam mulut - Monitor kondisi mulut pasien
- Eksudat oral putih seperti (misalnya, bibir, lidah, membran
dadih mukosa, gigi, gusi, tambalan gigi
- Xerostomia dan kesesuaiannya),
- Periksa instruksi dari pemberi
layanan kesehatan untuk
Faktor faktor yang melakukan perawatan mulut, jika
berhubungan : dapat dilaksanakan

39
- Konsumsi alkohol - Tentukan frekuensi yang
- Kendala untuk perawatan gigi diperlukan terkait perawatan
- Hambatan untuk perawatan dengan perawatan mulut, dorong
diri pasien dan keluarga untuk
- Agens cedera kimiawi mengikuti jadwal perawatan mulut,
- Penurunan salivasi sesuai dengan kebutuhan
- Dehidrasi - Berikan obat kumur pada pasien
- Depresi (misalnya, cairan anastesi,
- Nutrisi tidak adekuat effervescent, saline, cairan
- Higiene oral tidak adekuat pelapis, anti jamur atau anti
- Kurang pengetahuan tentang bakteri)
higien oral - Berikan obat-obatan (misalnya
- Malnutrisi analgesik, anastesi, anti mikroba
- Bernapas dengan mulut dan agen anti imflamasi), jika
- Merokok dibutuhkan
- Stresor - Pakaikan pelumas untuk
melembabkan bibir dan mukosa
mulut, sesuai kebutuhan
Populasi Berisiko - Berikan rujukan
- Kesulitan ekonomi

Kondisi Terkait
- Alergi
- Gangguan fungsi kognitif
- Penyakit autoimun
- Gangguan autosom
- Gangguan perilaku
- Kemoterapi
- Celah bibir
- Celah palatum
- Penurunan kadar hormon
pada wanita
- Penurunan trombosit
- Imunodefisiensi
- Imunosupresi
- Infeksi
- Kehilangan struktur
pendukung mulut
- Faktor mekanik
- Puasa >24 jam
- Trauma oral
- Terapi radiasi
- SindromSjÖgren
- Prosedur bedah
- Trauma
- Program pengobatan

40