FORMULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA

FORMULIR 3
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - KARTU INDONESIA SEHAT ( JKN-KIS)

(d1isi o/eh
Nomor ldentitas Peserta JKN-KIS Petugas BPJS Kesehaton)
Tanggal Verifikasi : .. .................. . Petugas Verifikasi : _____ .
. .. .......... Petugas Entry: .....................
Jenis Peserta
D Pekeqa Bukan Penerima Upah D Bukan Pekerja DPBI OPekerja Penerima Upah

lsilah kolom dibawah ini sesuai dengan data Y!ll'IB merwtiil!lr!!IJ)erub;Jban/pembah<1IUilll

I. ICENTITAS PESERTA

r
Nomor Kartu Keluarga
NIK D
Nama Lengkap D
KITAS / KITAP / Nam or Visa Ti ngga I Terbatas/ D
Limited stay permit number D
.................. __
• """••••••• ••r,.....,.,,..,.,...n .............-•--•-·······•------
Nama Gadis lbu Kandung , ___,------------
,.,, ___ , D
Nomor Telepon / Handphone D
D
______ _
Alamat Domisili/Surat Menyurac
Jalan / Gang . -··-------··-····-·-------, ......... -·······------- D
RT/ RW ·------·····/ ..._..,_, Kabu paten D
Kelurahan / Desa Pro\'tr.sf ....... Pi.�,, ..,i., ................ ,..._.,,...,
- - ,... .- D
Kecamatan Kode Pos 1 1 1 1 1 D
Nomor NPWP (hanya angka) D
II. P'l,RU{IAHAN SUSUNAN ANGGOfA KE:UJA.RGA DAN �IICTP
FASKES TK I NOMOR KARTU
NO NAMA FASKES DR, GIGI • PEERTA

II� P£AUBAHAN PEKERJAAN

� rhma lnstim!I I Pmis.ll;aaR Sebehmi,,ya
b. Kade Satker / Kade Sadan Usaha Sebelu mnya
c. Nama lsntansi / Perusahaan sekarang
d. Kade Satker / Kade Badan Usaha sekarang
e. Nama lnstansi Pembayar Gaji
f. Kade Satker Pembayar Gaji
g. Bagi PNS / TNI / POlRI / PPNPN I I I I
Cl.
El
1) Galangan Ba ru
2) Pangkat Baru
3) Gaji / Upah Baru • f!P. -----·---------- TMT Gol. Baru c::r::::J
h. Bagi Pegawai BUMrt / BIJMD, 5\V,1!1(1111n P� ualm'I
1 1 Gaj I Upah aaru f"'" Tt,lf !iii, Baru IT:] Cl
21 llomor �al Jurount
•1 nwonW1Ju:ilui1.n •th ba§llllt-Piii .:iwlllilMii :UIC.._Sft� I I I I 1 Cl
PESERTA MENINGGAl
a. Nama D
b. Nomor Kartu Peserta
ITJ - ITJ D
c Nomor akta / Surat Kematian
PESERTA PINDAH
Tgl. Meninggalc::r::::J -
D
KEWARGANEGARAAN/DOMISILI LUAR NEGERI
a. Nama

CD-CD D
b. Nomor Kartu Peserta
c. Nomor visa/paspor WNA/surat keterangan

-------------------------------·· P"rsetuju.rn llnformed Con�cntl ------------------------------------·-··-·-- ·

1. Pengguna Layanan Pendaftar.m 8P1S �sehatan harus memiliki usia yang cuk1Jp 5ecara hukurn untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat
peni;,:gunilil n layanan ?endarurm1 DPJS Kesehatan

Mengisi dan membenkan data dengan benar' dan dapat dlpertanggungjawabkan,

Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta Jamman Kesehatan Nasmoal

4 Membayar iuran set1ap bulan selambat-lamb3tnya tanggal 10 (sepuluh) setiip bulan

Menjaga ldentitas peserta (KIS atau e-1D) agar' tjdak r'lJ.sak, hilang at.au dimanfaat oleh orang yang tldak berhak

6. Melapor'kan kehilangan dan kerusakan idenlit;as peserta y;ang dllerbilkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

MenyetuJUI membayar iuran pertama paling cepat 14 (emp;:it belas) hari kalender dcm palr.g lambat 30 (t1ga puluh) hari kalfl'nder" setelah vistual account diterima untuk mendapatican hal< dan manfaatjam1nan
kesehatan;

Menyetujui ur\tuk mengulang .iJOtll!.J. pel'ldirtiflll"I iJMbili �

a, belum me!akukar. pembayat'il"liUP¥1. p,t,Ucrµj n�i �IH'l.gan 30 (tiga pulunJ harl kaler.der .sejak drtual account diterima; atau
b. melakukar. perubahan data Vld.11 l• (�f P1!;1:1)bi11'i kaleri.der sejak cirtual account diterima dan bel1Jm melakukan pembayaran iurrn pertama;

9. Menyetujui pencetakan kartu baru dapc1t dilakukan 5etelah pembayarc1n iuran pertama atas .selurnh iuran anggota. keluarga yang memilikj vi.stual account sebasai yang didaftarKan; dan

10, Mela.por'kao perubahan status data peserta dan ar.ggata keluarga, perubahari. yang d�mak5ud adalah perubahan fas1\1tas kesehata", susunan keluarga/jumlah pesena, dan anggota keluarga tamb.ihan, Perubahan
dat;a pe5erta d1lakukan selambat-lambamya 7 (tujuh) hari atau 30 (t1ga puluh) had untuk bayi baru lahir;
,
11. Menyetujui bahwa luran yang dibayarkan tidak dikembc1likan ::.ekalipun bejum mendapalkan manfaat pelayanao kesehatan di!n 1uran tersebut sodat, diikhlaskan r.Jntuk menolong peerta lam yang terkena mu5ibah

12; Memberi kua5a kepada BPJS Kesehatan untu� mengelola dana amanat milik seiLJruh Peserta yang merupakan Mmpuna" iuran beserta liasil pensembangannya untuk piembayaran manfaat k@pada Peserta dan
pembiayaan operasional penyelenggara program jaminan sosial

·-·-·--·-··"··-··"··-· -... -...... 20_.....

D Sava menerima dan rnenyetujui Syarat dan K.ielentuan layanan p@ndaftaran BP..JS Ke.sehatan
Tanda Tangan Peserta

( ... --······-· ·····---· ... .....)