Diisi oleh Penelit

INSTRUMEN PENELITIAN

Faktor Resiko Kejadian Kanker Kolorektal di

RSUP DR. M. DJAMIL Padang Tahun 2019

Kode Responden :
Inisial Nama :
Pekerjaan :
Kelompok : Kasus
Kontrol

A. Umur
Berapakah umur Bapak/Ibu ketika didiagnosa kanker kolorektal ?
Jawaban : …… tahun
< 20 tahun
20-40 tahun
41-60 tahun
> 60 tahun
B. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
C. Genetik
First degree relative Colon Cancer Endometrial Kanker
cancer lainnya
Befor After Before After
e age age 50 age 50 age 50
50
Anda
Mama
Papa
Kakak
Abang
Anak perempuan
Anak laki-laki
Mother’s side
Nenek
Kakek
Tante
Paman
Keponakan
Father’s side
Nenek
Kakek
Tante
Paman
Keponakan

Ya
Tidak
D. Riwayat Polip Kolon
Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat polip kolon ?
Ya
Tidak
E. IMT
Berat Badan : …….. kg
Tinggi badan : …….. m
IMT : …….. kg/m2
Klasifikasi IMT :
Berat badan kurang
Normal
Berat badan lebih
F. Merokok
F.1. Apakah Bapak/Ibu pernah merokok sekurang-kurang nya 1 batang
rokok sehari selama 3 bulan atau lebih ?
Ya
Tidak
Jika ya, lanjutkan menjawab pertanyaan berikut :
F.2. Berapa banyak rokok yang biasanya Bapak/Ibu habiskan dalam
sehari ?
1-4 batang
5-14 batang
> 15 batang
G. Alkohol
H. Aktivitas fisik
H.1. Aktivitas Fisik Kerja
No Pertanyaan Respon Pasien Kode
1 Apakah aktivitas sehari-hari Anda, termasuk 1. Ya P1
2. Tidak
aktivitas berat ( seperti membawa beban
(langsung ke P4
berat, menggali atau pekerjaan konstruksi
lain ) ?
2 Berapa hari dalam seminggu Anda …. Hari P2
melakukan aktivitas berat ?
3 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda …. Jam/menit P3
melakukan aktivitas berat ?
4 Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk 1. Ya P4
2. Tidak
aktivitas sedang yang menyebabkan
(langsung ke P7)
peningkatan nafas dan denyut nadi, seperti
mengangkat beban ringan dan jalan sedang
(minimal 10 menit secara kontinyu) ?
5 Berapa hari dalam seminggu Anda …. Hari P5
melakukan aktivitas fisik sedang ?
6 Berapa lama dalam sehari biasanya anda …. Jam/menit P6
melakukan aktivitas sedang ?

H.2. Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas

7 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda 1. Ya P7
2. Tidak
untuk pergi ke suatu tempat minimal 10
(langsung ke P7)
menit kontinyu ?
8 Berapa lama dalam seminggu Anda berjalan …. Hari P8
kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu
tempat ?
9 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda …. Jam/menit P9
berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke
suatu tempat ?

H.3. Aktivitas Rekreasi

10 Apakah Anda melakukan olahraga, fitness, 1. Ya P10
2. Tidak
atau rekreasi yang berat seperti lari,
(langsung ke
sepakbola atau rekreasi lainnya yang
P13)
mengakibatkan peningkatan nafas dan
denyut nadi secara besar (minimal dalam 10
menit secara kontinyu)
11 Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda …. Hari P11
melakukan olahraga, fitness atau rekreasi
 yang tergolong berat ?
12 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda …. Jam/menit P12
melakukan olahraga, fitness atau rekreasi
lainnya yang tergolong berat
13 Apakah Anda melakukan olahraga, fitness 1. Ya P13
2. Tidak
atau rekreasi yang tergolong sedang seperti
(langsung ke
berjalan cepat, bersepeda, berenang, voli atau
P16)
rekreasi lainnya yang mengakibatkan
peningkatan nafas dan denyut nadi (minimal
dalam 10 menit secara kontinyu) ?
14 Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda …. Hari P14
melakukan olahraga, fitness atau rekreasi
lainnya yang tergolong sedang ?
15 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda …. Jam/menit P15
melakukan olahraga, fitness atau rekreasi
lainnya yang tergolong sedang ?

H.4. Aktivitas Menetap

16 Berapa lama Anda duduk atau berbaring …. Jam/menit P16
dalam sehari ?

Skor interpretasi aktivitas fisik :

Tinggi ( MET > 3000 )
Sedang ( MET 600-2999 )
Rendah ( MET < 600 )
I. Pola diet dan nutrisi
I.1. Pola komsumsi daging merah
Berapa kali Bapak/Ibu mengkomsumsi daging merah dalam seminggu ?
> 2 kali/minggu
< 2 kali/minggu
I.2. Pola komsumsi sayur
Berapa kali Bapak/Ibu mengkomsumsi sayur dalam seminggu ?
> 4 kali/minggu
< 4 kali/minggu
I.3. Pola komsumsi buah
Berapa kali Bapak/Ibu mengkomsumsi buah dalam seminggu ?
> 4 kali/minggu
< 4 kali/minggu