Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT “RAUDHAH”

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko


Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834 email: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

Nama :
NRM :
Jns.Klm : L / P
Tgl.Lhr :
(Mohon isi atau tempelkan Label)

FORMULIR CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI


Ruang Rawat:……………..

Menginformasikan kepada pasien dan keluarga:


I. Unit IGD

Informasi KET
1. Kondisi Pasien ………………………………………
2. Lama observasi di IGD ………………………………………
3. Pemeriksaan yang akan dilakukan ………………………………………
4. Tindakan yang akan dilakukan ………………………………………
5. Dokter yang akan merawat ………………………………………
6 Perkiraan biaya ………………………………………

Yang menerima informasi Bangko,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..


Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)

II. POLIKLINIK

Informasi KET
1. Kondisi Pasien ………………………………………
2. Pemeriksaan yang akan dilakukan ………………………………………
3. Tindakan yang akan dilakukan ………………………………………
4. Dokter yang akan merawat ………………………………………
5. Perkiraan biaya ………………………………………

Yang menerima informasi Bangko,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2016


Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

III. RAWAT INAP


1. Tata tertib Rumah Sakit Raudhah Bangko yang meliputi

o Jam berkunjung o Kebersihan dan kerapian ruangan


o Peraturan menunggu pasien/kartu o Izin keluar kamar/ RS
penunggu
o Hand Hygiene
o Barang-barang yang tidak perlu
dibawa
2. Pengguna fasilitas ruangan

o Nurse Call ( bel di kamar/ toilet) o Televisi


o Bed head panel o Lemari es
o Tempat tidur o Air Conditioner/ AC
o Meja makan pasien o Kamar mandi ( Shower, closet )
o Telepon kamar/ HP/ Interlokal
3. Selalu menutup pengaman tempat tidur (Bed) bila keluarga meninggalkan pasien:
4. Tenaga medis yang merawat

o Jam kunjungan dokter o Dokter konsulen o Dokter ruangan


5. Kegiatan ruangan perawat yamg meliputi

o Aktivitas rutin ruangan (tindakan keperawatan yang akan dilakukan seperti: memandikan pasien,dll)
o Melakukan observasi, membagi obat, jam makan pasien, dll
o System penugasan dalam keperawatan
o Waktu pergantian dinas
6. Lokasi di ruang perawat

o Nurse station o Ruang menyusui (untuk kamar bayi )


o Ruang pantry o Ruang bermain ( untuk ruang pediatric )
o Ruang kepala layanan o Ruang kursus ( untuk ruang kebidanan )
7. Administrasi mengenai pasien yang akan:

o Pulang rawat o Pindah ruangan ( ICU/ ICCU )


o Pindah dokter o Pindah rumah sakit
o Pindah kamar
Yang menerima informasi Bangko,…………………2016
Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas