PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KOTABATU 04
Alamat : Jalan Kpt. Yusuf No. 23 Desa Kotabatu, Kec. Ciomas, Kab. Bogor 16610
NPSN : 20201636 TERAKREDITAS A NSS : 101020229021

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 0 2 2 9 0 2 1

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KELAS VI

NOMOR
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI KOTABATU 04
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA : KOTABATU
KECAMATAN : CIOMAS
KABUPATEN : BOGOR
PROPINSI : JAWA BARAT
TAHUN PELAJARAN : 2019 - 2020

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap : ………………………………………………….
2. Nama panggilan : ………………………………………………….
3. Jenis kelamin : ………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ………………………………………………….
8. Banyak saudara se - ibu : ………………………………………………….
9. Banyak saudara tiri : ………………………………………………….
10. Banyak saudara angkat : ………………………………………………….
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………….
12. Berat badan : ……………………………………………….kg
13. Tinggi badan : ……………………………………………… cm
14. Golongan darah : ………………………………………………….
15. Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………….
16. Alamat, nomor telepon : ………………………………………………….
17. Tinggal bersama
18. Jarak tempat tinggal ke sekolah

B. ORANG TUA / WALI :

19. Nama a. Ayah kandung : ………………………………………………….
b. Ibu kandung : ………………………………………………….
20. Tgl. Lahir a. Ayah kandung : ………………………………………………….
b. Ibu kandung : ………………………………………………….
21. Pendidikan a. ayah kandung : ………………………………………………….
b. ibu kandung :………………………………………………….
22. Pekerjaan a. ayah kandung : ………………………………………………….
b.ibu kandung : ………………………………………………….
23. Nama Wali Murid (jika ada) : ………………………………………………….
24. Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………….
25. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………….
26. Pekerjaan : ………………………………………………….

C. ASAL MULA ANAK

27. Masuk sekolah ini sebagai : ………………………………………………….
28. a. Asal anak : ………………………………………………….
a. Nama Taman Kanak-kanak : ………………………………………………….
b.Tahun dan Nomor STTB : ………………………………………………….
c. Lama belajar di TK : ………………………………………………….
29. Pindahan dari : ………………………………………………….
a. Kelas
b. Tinggal
30. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………….
b. Di kelas : ………………………………………………….

Orang Tua,