PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Dsn. Sumberglagah Ds. TanjungkenongoKec. PacetKab. MojokertoTelp (0321) 690441 Fax (0321) 690137 Email
:rsk_sumberglagah@yahoo.co.id Website: www.rssumberglagah.jatimprov.go.id
MOJOKERTO 61374
KOMITE KESEHATAN LAIN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Berita Acara Kredensial

Pada hari ini Senin tanggal 17 Juni 2019 pukul 09.30 BBWI bertempat di Ruang
Komite Tenaga Kesehatan Lain Rumah Sakit Sumberglagah telah dilakukan kredensial oleh
Komite kesehatan lain, sub komite kredensial Rumah Sakit Sumberglagah kepada :
Nama : Dea Septiani Putri, Amd. OP
NIP : 19940903 201903 2 015
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 03 09 1994
Alamat : Tegalrayung RT 13/RW 04 Pelem, Kec.Simo, Kab.Boyolali
Prov.Jawa Tengah
No STR : 141852116-1128360
No Ijazah : 405014.11411.2015.0008
Asal Institusi : POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Tanggal lulus : 27 Juli 2015
Pendidikan : Diploma III Ortotik Prostetik
Setelah dilakukan pembahasan dan proses kredensial atas berkas-berkas yang
bersangkutan yang dilanjutkan dengan wawancara, maka kami menyatakan dari penilaian
sikap, pengetahuan Ortotik Prostetik, dan komitmen yang bersangkutan dinyatakan
memenuhi syarat untuk menjadi staf Ortotik Prostetik yang selanjutnya dapat diusulkan
kewenangan klinis.
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Jelita Murni, SSTpt Ketua Sub Komite 1
Kredensial
2. Moh. Zamhari, Amd Rad Anggota Sub Komite 2
Kredensial
3. Damar Eko Budi N S.Si.A Anggota Sub Komite 3
Kredensial
4. Mira Puspita, Amd. Gz Anggota Sub Komite 4
Kredensial
5.. Dya hayu K, Amd.R.M.I.K Anggota Sub Komite 5
Kredensial
6. Sri Nur Amborowati, SST Anggota Sub Komite 6.
Kredensial
7. Gatot Sunarto, S.Tr.OP Anggota Sub Komite 7.
Kredensial
8. Nur Eka S, Amd TEM Anggota Sub Komite 8.
Kredensial
9. Karsiyu, Amd. Keb Anggota Sub Komite 9.
Kredensial