FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2018

No. Registrasi: 73992290

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2018

Yth. Rektor
c/q. Wakil Rektor III
Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : AHMAD REZA SETIAWAN

NIM : 03071381520046
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK GEOLOGI (S1 KAMPUS PALEMBANG)
Semester : 6
IPK : 3.27
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 28 NOVEMBER 1997
Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA
JALAN RAMA RAYA KOMNPLEK VILLA GARDENA 3 BLOK A NO 10 RT
Alamat Mahasiswa :
047 RW 011 KELURAHAN KARYA BARU KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR
Status Tempat Tinggal : FAMILI
No. Rek. BNI
: 0420895639
(a.n. mahasiswa ybs)
No. Telepon :
No. HP : 082373679753
Nama Orang Tua : SUGANDA DAN SUMILAH
Pekerjaan Orang Tua : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Penghasilan Orang Tua
: RP. 3.615.800,00
(Per Bulan)
Jumlah Tanggungan : 3
JALAN PALEMBANG-JAMBI DESA PENINGGALAN KM. 148 RT 004 RW 003
Alamat Orang Tua :
003 KECAMATAN TUNGKAL JAYA KABUPATEN MUSI BANYUAS

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa Beasiswa
Lainnya tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Wakil Rektor III.

2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2017/2018.
5. Fotokopi KHS semester akhir 2016/2018 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,75 untuk beasiswa
lainnya yang telah dilegalisir.
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Wakil Dekan III.
7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Wakil Dekan III
8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai
negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan
pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk
beasiswa lainnya.
10. Fotokopi Kartu Keluarga.
11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh
Kemenristek Dikti dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.
12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan dengan saldo minimal
Rp.100.000,-.
13. Nama mahasiswa sama dengan nama di registrasi dan nama yang ada di rekening bank.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 13 Maret 2018

Wakil Dekan III Hormat saya,
Fakultas Teknik

................................................... AHMAD REZA SETIAWAN

NIP. NIM. 03071381520046
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD REZA SETIAWAN

Tempat / Tgl Lahir : PALEMBANG / 28 NOVEMBER 1997
NIM : 03071381520046
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi / Semester : TEKNIK GEOLOGI (S1 KAMPUS PALEMBANG) / SEMESTER 6
IPK Terakhir : 3.27
Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA
Alamat Tempat Tinggal JALAN RAMA RAYA KOMNPLEK VILLA GARDENA 3 BLOK A NO 10 RT
:
Sekarang 047 RW 011 KELURAHAN KARYA BARU KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR
Pekerjaan Orang Tua : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Penghasilan Orang Tua
: RP. 3.615.800,00
(Per Bulan)
Status Tempat Tinggal : FAMILI
No. Telepon/HP
: 082373679753
yang mudah dihubungi
No. Rek. BNI
: 0420895639
(a.n. mahasiswa ybs)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa
dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar (termasuk nomor
rekening) maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan dalam proses seleksi pemberian beasiswa baik dari
Pemerintah maupun dari sponsor manapun pada saat sekarang dan di masa yang akan datang serta bersedia mengganti
kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan tidak benar yang saya lakukan.

Dibuat di Indralaya
Pada tanggal 13 Maret 2018
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
TEMPEL

6000

AHMAD REZA SETIAWAN

NIM. 03071381520046

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Teknik

...................................................
NIP.