Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

D I NAS K E S E HATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jl. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

BERITA ACARA BARANG RUSAK BERAT

Pada hari ini ………tanggal……………………telah dilaksanakan inventarisasi ulang aset/ barang yang ada
Di Puskesmas Ampana Barat adapun hasil inventarisasi mengenai keberadaan barang
di bawah ini diyakini RUSAK BERAT :

TH
No Nama Barang Kode Barang Merk/Tipe Jumlah Harga
Perolehan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Jumlah

Ampana, …,………,2018
DISETUJUI
KEPALA FKTP AMPANA BARAT Pengurus Barang

Nurlan M. Abd. Djabar, SKM Sutrisni


NIP. 19770825 199603 1 002 NIP. 19810128 200112 2 004

Mengetahui :
Tim Inventaris Aset
1. ………………………………………………..

2. …………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
D I NAS K E S E HATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jl. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

DAFTAR USULAN PEMUSNAHAN BARANG

TH
No Nama Barang Kode Barang Merk/Tipe Jumlah
Perolehan
1 Televisi 02.06.02.06.03 1 bh
2 Mesin Prin Epson LQ 2180 02.06.03.04.08 2004 1 Bh
3 Mesin Ketik 03.06.01.01.01 1 Bh
4 Microskop 02.09.02.05.09 1 Bh
5 Timbangan Dewasa 6 Bh
6 Tensi Air Raksa 4 Bh
7 Tensi Berdiri 1 Bh
8 Lampu Letekseminasion 2 Bh
9 Alat EKG 1 Set
10 Tempat Tidur Besi 2 Bh
11 Parabola 1 Bh
12 Kulkas Vaksin 02.06.02.04.01 1 Bh
13 Lemari Besi Tempat Alat 1 Bh
14 Prin Canon 3 Bh
15 Alat Penyimpan Strom (UPS) 3 Bh

Ampana,14 Agustus ,2018


MENGETAHUI
KEPALA FKTP AMPANA BARAT Pengurus Barang

Nurlan M. Abd. Djabar, SKM Sutrisni


NIP. 19770825 199603 1 002 NIP. 19810128 200112 2 004
ARAT
pana Kota

Harga

Agustus ,2018

0128 200112 2 004


PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
D I NAS K E S E HATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jl. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

DAFTAR NAMA BARANG ELEKTRONIK

No Nama Barang Kode Barang Merk/Tipe TH Perolehan


1 Prin Epson Epson JKN
2 Prin Canon Canon JKN
3 Laptop JKN
4 Komputer
5 Apar(Tabung Pemadam) JKN
6 AC
7 Kulkas Vaksin(Keluarga)
8 Kulkas Vaksin Besar
9 Kipas Angin Turbo JKN
10 Kipas Angin Besar JKN
11 Kipas Angin Kecil JKN
12
13
14
15

Ampana,12 Juli ,2018


MENGETAHUI
KEPALA FKTP AMPANA BARAT Pengurus Barang

Nurlan M. Abd. Djabar, SKM Sutrisni


NIP. 19770825 199603 1 002 NIP. 19810128 200112 2 004
NA UNA

PANA BARAT
aru Kec. Ampana Kota
: 94683

NIK

Jumlah Harga
4 Bh
2 Bh
4 Bh
9 Bh
5 Bh
6 Bh

3 Bh
3 Bh
2 BH

,12 Juli ,2018

810128 200112 2 004