Anda di halaman 1dari 1

OBYEK PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Mata + (plus) atau – (minus) = …… *)


2. Mata Silindris : Ya/Tidak **)
3. Buta Warna :
- Buta Warna Total : Ya/Tidak **)
- Buta Warna Parsial : Ya/Tidak **)
4. Kesehatan Pendengaran : Ya/Tidak **)
5. Kesehatan Mulut dan Gigi : Ya/Tidak **)
……………, Mei 2019

Dokter negeri/swasta

________________________

*) isi dengan angka


**) coret salah satu