1.

1 Lokasi pendirian
Puskesmas harus sesuai
dengan tata ruang kota
1.
Bukti analaisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
2.
Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian Puskesmas
3.
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan.
4.
Bukti izin operasional Puskesmas
1.2 Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
1.
Materi telusur dengan obse
1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan.
1.
Denah Puskesmas
1.4 Prasarana Puskesmas
tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dngan
pelayanan yang
disediakan.
1.
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
2.
Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring
3.
Bukti tindak lanjut monitoring
1.5 Peralatan medis dan
non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi
dengan baik
1.
Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis
2.
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
3.
Bukti tindak lanjut
4.
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5.
Bukti izin peralatan
2.1 Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan
yang kompeten
1.
Profil kepegawaian Kepala Pusk
2.
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
3.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
4.
Dokumen profil kepegawaian dan
Persyaratan Kepala Puskesmas
2.2 Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan
tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang
disediakan
1.
Bukti analisis kebutuhan tenga
2.
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
3.
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4.
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tersedia
5.
Bukyi berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratakan
3.1 Struktur organisasi
ditetapkan dengan
kejelasan tugas dan
tanggungjawab, ad alur
kewenangan dan
komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain
1.
Struktur organisasi yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program Puskesmas
3.
SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
3.2 Kejelasan tugas, peran,
dan tanggungjawab
pimpinan Puskesmas dan
Penanbgung Jawab
1.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program, dan
pelaksana kegiatan
2.
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang
secara regular dan kalau
perlu dilakukan perubahan
1.
Buki evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
2.
Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi
3.4 Pengelola dan
pelaksana Puskesmas
memenuhi standar
kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yng
telah ditentukan
1.
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan pelaksana kegiatan
2.
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program dan pelaksana kegiatan
3.
Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang apdate
4.
Bukti pelaksnaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan,
dsb)
5.
Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
3.5 Karyawan baru harus
mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab, yang
diberikan kepada nya.
Karyawan wajib mengikuti
Diklat yang dipersyaratkan
1.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan pelaksana kegiatan yang baru
2.
Kerangka acuan program orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi
3.
SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan
Diklat
3.6 Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan dan tata nilai agar
mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat
1.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.
SOP/SPO entang komunikasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
3.
SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas disertai
dengan bukti
4.
SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi tujuan, tata nilai
Puskesmas.
3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, upaya/
kegiatan Puskesmas dan
bertanggung jawab
terhadap pencapaian
tujuan , kualitas konerja
dan terhadap pengunaan
sumber daya
1.
SOP Pengarahan Kepala Puskesmas
maupun oleh Penangung Jawab Program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab
2.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
3.
SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti
penilaian kinerja
4.
Struktur organisasi setiap program
5.
SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
6.
Dokumen pencatatan dan pelaporan
3.8 Puskesmas
memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat dalam
program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksnaaan dan evaluasi
1.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas.
2.
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan, maupun pelaksanaan
program Puskesmas
3.
SOP komunikasi dengan sasaran program
pelayanan.
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas
3.9 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggunbg Jawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan
wewenang apabila
meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan
kegiatan
1.
Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument
akuntabilitas Penanggung Jawab Program
dan Penanggung Jawab Pelayanan
2.
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
pendelegasian kewenangan
3.
SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari
pelaksna kepada Penanggung Jawab
program dan pimpinan Puskesmas untk
perbaikan kinerja
3.10 Pimpinan dan
Penanggung Jawab upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral
1.
Hasil minilokakarya lintas program dan
lintas sektoral tentang identifikasi pihak-
pihak terkaitdalam penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas
2.
Uraian tugas dari masing-masing lintas
terkait
3.
SOP komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
4.
SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
3.11 Pedoman dan
prosedur penyelenggaraan
program / Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
disusun, di
dokumentasikan dan
dikendalikan. Semua
rekaman hasil
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan
1.
Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka Acuan
Penyelenggaraan Program
2.
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
upaya Puskesmas
3.
SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
4.
SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian
dokumen dan SOP/SPO pengendalian
rekaman
3.12 Komunikasi internal
antara Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
1.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal
2.
SOP/SPO komunikasi internal
Upaya Puskesmas
dan Pelaksana,
dilaksanakan agar upaya
Puskesmas dan kegatan
Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efesien
3.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal
4.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal
5.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal (coffe morning)
3.13 Lingkungan kerja
dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi
pengguna Puskesmas dan
karyawan
1.
SOP/SPO tentang kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
2.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan Manajemen
Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
risiko. Identifikasi risiko. Analisis risiko,
pencegahan risiko
3.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negative terhadap
lingkungan dan pencegahannya.
3.14 Jringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan
untuk meningkatkan akses
dan pelayanan kepada
masyarakat.
1.
Identifikasi jaringan dan jejaring
fasyankesyg ada di wilayah kerjanya
2.
Program pembinaan dan jadwal serta
penanggung jawab tiap pembinaan
3.
Rekam kegiatan pembinaan
4.
Rekam tindak lanjut
5.
Lapora n
3.15 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab
upaya puskesmas
menunjukkan
profesionalisme dalam
pengelolaan keuangan
pelayanan
1.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
2.
Panduan penggunaan anggaran
3.
Panduan pembukuan anggaran
4.
SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
5.
Hasil audit pengelola keuangan
3.14
6.
3.16 Pengelolaan
keuangan puskesmas
sesuai dengan peraturan
yg berlaku
1.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
2.
Panduan pengelolaan keuangan dan
dokumen rencana anggaran
3.
Proses pengelolaan keuangan
4.
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
5.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
3.17 Tersedia data dan
informasi di Puskesmas
1.
SK Kepala Puskesmas tentang
ketersediaan data dan informasi
2.
SK pengelola informasi sesuai dengan
uraian tugas dan tanggungjawab
3.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
pencarian kembali data
4.1 Hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yg terkait
1.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
2.
SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban
3.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas
4.2 Adanya peraturan
internal Puskesmas
1.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal puskesmas
2.
Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan
puskesmas
5.1 Adanya kontrak yang
jelas dengan pihak ke tiga
1.
SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak pihak ketiga/PKS
2.
SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS
5.2 Kerjasama pihak ke
tiga dalam
penyelenggaraan
pelayanan dimonitor dan
dievaluasi berdasarkan
criteria yg telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti
1.
Kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak
2.
SOP monitoring pihak kinerja ketiga,
instrument monitoring dan evaluasi.
3.
Hasil monitoring kinerja
4.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
6.1 Pemeliharaan sarana
dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan scara
jelas dan akurat
1.
SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola barang
2.
Daftar inventaris
3.
Program pemeliharaan dan b ukti
4.
SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan puskesmas.
5.
Program kerja kebersihan lingkungan
6.
SK Penanggungjawab kendaraan
7.
Program kerja kendaraan
8.
Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris