RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. Dr. Suharto, Sp.PD

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. Dr.Gunawan, Sp.PD

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Yus, Sp.P

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Yuliana, Sp.A

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Rudy, Sp.OT

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Whayu Prabowo, Sp.B

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Andreas, Sp.B (ONK)

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Nurwahyudi, Sp.JP

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Cicih, Sp.M

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Septa, Sp.U

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Hari, Sp.OG

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Karinda, Sp.OG

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Irma, Sp.KFR

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Dian, Sp.An

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Wahib, Sp.An

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Danu

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

Bondowoso, 19 Februari 2016

Nomor : / / I /2016/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent

Kepada:

Yth. dr.Ari, Sp.Rad

Di
Bondowoso

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam Pembahasan tentang SPO persetujuan tindakan

kedokteran dan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent di RS
Bhayangkara Bondowoso yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2016
2. Tempat : Ruang Rapat RS Bhayangkara Bondowoso
3. Pukul : 14.00 WIB
4. Acara : sosialisasi HPK Standar 6 tentang SPO
persetujuan tindakan kedokteran dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 19 Februari 2016

Ketua HPK

Ns. IKa Yulis Wulandari, S.Kep

TKK
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI

NOTULEN

NO POKOK PEMBAHASAN
1 2
NOTULEN SOSIALISASI INDENTIFIKASI PASIEN
TANGGAL 19 Februari 2016

HPK Standar 6 tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran

1. SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan dengan bukti

pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP dan SPO tentang penetapan
DPJP
2. SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran dengan formulir persetujuan /
penolakan tindakan kedokteran
3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (General concent) dengan formulir
persetujuan umum
4. SPO tentang informed consent dengan formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
5. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO
TIM AKREDITASI
NOTULEN

NO POKOK PEMBAHASAN
1 2
NOTULEN SOSIALISASI INDENTIFIKASI PASIEN
TANGGAL 19 Februari 2016

HPK Standar 6 tentang SPO persetujuan tindakan kedokteran

1. SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan dengan bukti

pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP dan SPO tentang penetapan
DPJP
2. SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran dengan formulir persetujuan /
penolakan tindakan kedokteran
3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (General concent) dengan formulir
persetujuan umum
4. SPO tentang informed consent dengan formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
5. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan infirmed consent