SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………........ 2019, yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ............................................................................................

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Benar-benar TIDAK Berlangganan Listrik, Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan untuk dpergunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan** Nama terang dan tanda tangan**