DI BPM “ ...”
I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama : NamaSuami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No Hp : No Hp :
B. Data Subjektif
Tanggal :
Pukul :
1. Alasan masuk kamar bersalin :
2. Perasaan sejak datang ke klinik bersalin :
3. Tanda-tanda bersalin :
4. Pengeluaran pervaginan
a. Darah Lendir :
b. Air Ketuban :
c. Darah :
5. Masalah-masalah khusus :
6. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT :
b. TP :
c. Lama haid :
d. Siklus
e. ANC :
f. Frekuensi :
7. Riwayat imunisasi
TT :
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
a. Kadar Hb :
b. Golongan darah :
2. Urine
a. Reduksi :
b. Protein :
3. Palpasi
a. Leopold 1 :
b. Leopold 2 :
c. Leopold 3 :
d. Leopold 4 :
Divergen
4. TBBJ :
5. HIS
a. Frekuensi :
b. Durasi :
c. Intensitas :
6. Pemeriksaan dalam
a. Ketuban :
b. Pembukaan :
c. Presentasi :
d. Porsio :
e. Penurunan kepala :
7. Tanda Vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Pernafasan :
C. Masalah :
D. Kebutuhan :
V. INTERVENSI/RENCANA ASUHAN
VII. EVALUASI
KALA II
Tanggal :
Pukul :
1. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif
B. Data Objektif
1. Pembukaan :
2. Porsio :
3. Ketuban :
4. Penurunan Kepala Hodge :
5. Persentasi Fetus :
6. Porsio :
7. Kontraksi Uterus :
Data Dasar
1. Ketuban :
2. Presentasi :
3. Penurunan kepala :
4. Porsio :
5. Kontraksi uterus
a. Irama :
b. Frekuensi :
c. Durasi :
d. Intensitas :
B. Masalah :
C. Kebuthan :
V. RENCANA ASUHAN
VII. EVALUASI
KALA III
Tanggal :
Pukul :
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data subjektif
B. Data objektif
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa :
Data Dasar
KU :
Kountraksi uterus :
Kandung kemih :
TFU :
B. Masalah :
C. Kebutuhan :
V. RENCANA ASUHAN
VII. EVALUAS
KALA IV
Tanggal :
Pukul
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data subjektif :
B. Data objektif
V. RENCANA ASUHAN