LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap:…………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir:……………………………………………………………….
NIRA PPNI aktif:…………………………………………………………………………
No. STR lama:…………………………………………………………………………….
Tgl/Bln/Thn. STR:………………………………………………………………………..
Alamat Rumah: ……………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
No. Telp/Hp yang mudah dihubungi:…………………………………………………….
Nama dan alamat tempat kerja/praktek:……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……………
No. telp/Fax tempat kerja: ……………………………………………………………….

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen Berkas Tahun
Pendukung …… …… …… …… ……
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi
3 Pengelaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan yang berwenang
keperawatan
(kepala bidang
perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas,
ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
C. Data Kegiatan Ilmiah
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…. …. …. …. ….
1 Seminar/Temu 1 Salinan sertifikat …………
Ilmiah 2 Salinan sertifikat …………
3 Salinan sertifikat …………
4 Salinan sertifikat …………
5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat …………
Lokakarya 2 Salinan sertifikat …………
3 Salinan sertifikat …………
4 Salinan sertifikat …………
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat …………
2 Salinan sertifikat …………
3 Salinan sertifikat …………
4 Salinan sertifikat …………
5 Dst

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No Komponen Berkas pendukung Tahun
…. …. …. …. ….
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani atasan
penyelesaian masalah di ………………………….
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional …………..
2 Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
…………..
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
……..
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak
terakreditasi …………..
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ……..
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku …….
2 Salinan isi buku ………..
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku …….
buku 2 Salinan isi buku ………..
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku …….
2 Salinan isi buku ………..
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar ………….
2 Salinan jadual seminar
…..
3 Salinan
abstrak/manuskrip
seminar ……….

Catatan
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…. …. …. …. ….
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/surat
masyarakat, tugas ………
memberikan 2 Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disahkan penanggungjawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/surat
bencana tugas ………
2 Salinan laporan kegiatan yang
disahkan penanggungjawab
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/surat
keprofesian tugas ………
2 Salinan laporan kegiatan yang
disahkan penanggungjawab
4 Bekerja di 1 Salinan surat keputusan atau
DTPK surat tugas dari atasan

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI, DPD
PPNI, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/
Kongres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui Pemohon

Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu