Anda di halaman 1dari 1

FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Januari TAHUN : 2019

PUSKESMAS : Dayeuhkolot KABUPATEN : Bandung

KECAMATAN : Dayeuhkolot PROVINSI : Jawa Barat

VIT.A
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL KEADAAN SEKARANG
NAMA UMUR (5)
NO DESA
(1) (Bln/Th) Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak tahu
DEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
(2) (3) (4)

(1) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHKOLOT
(2) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
(3) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) : RAGU : TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
: TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
(5) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG
Dr. Reymond Pangihutan Sirait
NIP. 19770714 201001 1 020

Anda mungkin juga menyukai