DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK IV dr. Yanto Sp. OT 13.07.04 POSO
Jl. Tadulako No 20, POSO No.Telpon/Fax (0452) 325343
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Status Jaminan :
No. RM : Ruang / Bed :
Alamat : Tanggal MRS :
Umur/BB : Tanggal MRS :
Alergi Obat:

I. OBAT LAIN YANG DIGUNAKAN/DIBAWADARI RUMAH

No Nama Obat & Aturan Asal Obat Indikasi/ Penggunaan Dilanjutkan
Kekuatan Pakai kegunaan Terakhir Ya/Tidak

*preparat yang dilakukan rekonsiliasi termasuk : obat rutin pasien, obat dari pelayanan
sebelumya atau digunakan seminggu terakhir, obat herbal, suplemen/Vitamin, Obat bebas,
Obat cina dll.

II. OBAT YANG DIBERIKAN DI RUMAH SAKIT

No Nama Obat & Aturan Tanggal Tanggal Indikasi/ Keterangan/
Kekuatan Pakai Mulai Stop Kegunaan Catatan
Khusus

Petugas Rekonsiliasi,