Dua uji klinis acak besar (INTERACT 2 dan ATACH 2) bertujuan untuk menyelidiki

dampak menurunkan tekanan darah secara agresif pada pasien dengan ICH. Yang pertama
adalah Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT 2), yang menggunakan 2839 pasien
dengan ICH spontan yang memiliki tekanan darah sistolik 150 hingga 220 mmHg dalam
waktu 6 jam setelah onset gejala. Perawatan penurunan tekanan darah secara intensif terbukti
aman, tanpa perbedaan dalam mortalitas (12,0%) atau efek samping serius lainnya, termasuk
kemunduran neurologis dini dan hipotensi berat antara kelompok acak dengan perawatan
intensif (untuk target sistolik level <140 mmHg dalam 1 jam) dan direkomendasikan oleh
pedoman (target level sistolik <180mmHg). Dalam uji coba ini, penurunan tekanan darah
secepatnya secara intensif, tidak terdapat pengurangan secara signifikan terhadap tingkat
hasil utama kematian maupun kecacatan. Namun, dalam analisis hasil primer, secara
statistika, terdapat hasil fungsional yang lebih baik pada pasien yang mendapatkan
pengobatan secara intensif daripada pasien yang mendapat pengobatan sesuai guideline,.
Selanjutnya, terdapat hasil fisik dan psikologis yang lebih baik di antara pasien yang
menerima perawatan intensif. Tambahan analisis INTERACT 2 menunjukkan bahwa
penurunan yang tekanan darah sistolik secara cepat dikaitkan dengan pertumbuhan hematoma
yang lebih sedikit, terlepas dari apakah pasien menerima penurunan tekanan darah secara
intensif atau berbasis pedoman pengobatan. Pasien dengan pertumbuhan hematoma paling
sedikit adalah mereka yang mencapai target tekanan darah sistolik <140 mmHg dalam satu
jam pertama dan pada mereka yang mempertahankan target ini sepanjang 24 jam pertama.
Data ini relevan untuk manajemen pasien, di mana penurunan awal, intensif, dan konsisten
pada tekanan darah sistolik berpotensi besar untuk meningkatkan hasil yang lebih baik pada
pasien dengan ICH, termasuk pemulihan fungsional yang lebih baik pada mereka dengan
kontrol tekanan darah secara perlahan-lahan.

Yang kedua adalah Acute Cerebral Hemorrhage Trial (ATACH) 2 percobaan, multi-
center, openlabel, blinded-end point trial, yang secara acak mengalokasikan 1000 pasien
dengan ICH akut (volume hematoma <60 ml) dan pasien dengan tekanan darah sistolik> 180
mmHg hingga spsien dengan istolik agresif dengan target tekanan darah (110–139 mmHg)
maupun target standar (140–179 mmHg) dalam waktu 4,5 jam dari onset gejala dengan cara
nicardipine intravena. Penelitian dilakukan dengan mengevaluasi potensi manfaat yang
diperoleh pada pengobatan intensif dibandingkan untuk target tekanan darah sistolik standar
dengan hasil primer (kematian atau cacat berat (mRS> 3) pada 3 bulan) maupun hasil
sekunder (semua penyebab kematian, kualitas terkait kesehatan hidup, pertumbuhan
hematoma, kerusakan neurologis, dan kejadian buruk lainnya). Selama 2 jam pertama setelah
intervensi, berarti tekanan darah sistolik minimum untuk perawatan intensif dan standar
kelompok masing-masing berada pada level 129 dan 141 mmHg. Kegagalan pengobatan
setelah 2 jam melalui pengacakan adalah 12,2% dalam kelompok intensif dan 0,8% pada
kelompok standar. Selagi dua kelompok tidak berbeda secara signifikan mengenai kelompok
primer dan hasil sekunder dari penelitian ini (kematian dan cacat diamati pada 38,7 vs 37,7%
pada pengobatan agresif vs konservatif), kelompok perlakuan intensif menunjukkan
tren yang tidak signifikan terhadap tingkat pertumbuhan hematoma yang lebih rendah (p =
0,09). Pasien dalam kelompok intensif memang punya garis batas secara signifikan
meningkatkan tingkat kerugian yang serius peristiwa pada 3 bulan (p = 0,05) dan tingkat
signifikan lebih tinggi dari efek samping ginjal pada 7 hari setelah pengacakan (p = 0,002)
dibandingkan dengan kelompok standar. Para peneliti menyimpulkan bahwa terapi
antihipertensi agresif tidak memberikan hasil yang baik.

Beberapa meta-analisis baru-baru ini telah menilai keamanan dan kemanjuran intensif
dibandingkan dengan penurunan standar tekanan darah pada ICH akut. Tinjauan sistematis
dan metaanalisis dari 5 penelitian terbaru memberikan bukti bahwa penurunan tekanan darah
intensif awal secara keseluruhan aman dan melemahkan ekspansi hematoma pada pasien
yang datang dengan ICH onset akut, tetapi tidak mengurangi secara signifikan tingkat
kematian atau kecacatan dala 3 bulan. Meta-analisis ini memberikan bukti untuk keamanan
dan kemanjuran penurunan tekanan darah awal setelah ICH akut, dan diperbarui sebelumnya
ulasan dan pedoman saat ini. Meta-analisis lain, termasuk enam uji klinis acak dan 4385
pasien ICH akut menunjukkan temuan serupa tanpa efek samping pada kematian dan hasil
sekunder. Namun, subkelompok analisis ini ditemukan bahwa pasien ICH akut diobati
menggunakan pendekatan intensif memiliki tingkat hasil yang kurang menguntungkan untuk
pasien tanpa riwayat hipertensi, durasi pra-rumah sakit yang lebih lama, atau skor National
Institutes Health Stroke Scale(NIHSS) yang lebih rendah. Tiga meta-analisis lainnya,
konsisten dengan temuan bahwa mereka mendeteksi tidak ada hubungan yang signifikan
antara perawatan intensif dan hasil klinis yang buruk, meskipun salah satu yang memasukkan
3135 pasien ICH dari secara acak menemukan hubungan yang signifikan antara
penurunan TD intensif, pengurangan ekspansi terkait perdarahan, dan peningkatan hasil
fungsional klinis. Selanjutnya, alokasi pasien ICH dengan perawatan intensif melawan pasien
dengan tekanan darah terkontrol sesuai guideline menunjukkan perbaikan fungsional yang
lebih baik dalam waktu 3 bulan.

Rekomendasi pedoman AHA / ASA saat ini adalah untuk menurunkan TD sistolik
menjadi 140 mmHg untuk pasien yang datang dengan ICH akut dan tekanan darah sistolik
antara 150 dan 220 mmHg tanpa kontraindikasi untuk terapi antihipertensi akut. Tujuan BP
ini dianggap aman dan berpotensi efektif untuk meningkatkan hasil fungsional tanpa
meningkatkan kejadian kematian ataupun komplikasi yang serius. Untuk pasien dengan
presentasi ICH dengan tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg, pengurangan tekanan
darah secara agresif dengan infus intravena terus menerus dan pemantauan BP yang sering
dianggap wajar. Disarankan agar langkah-langkah ini dilakukan segera setelah diagnosis
untuk mencegah berulang ICH. Rekomendasi 2015 ini direvisi dari pedoman sebelumnya
yang diterbitkan pada 2007 yang mendukung penurunan cepat tekanan darah sistolik menjadi
kurang dari160 mmHg.

Pedoman Organisasi Stroke Eropa (ESO), diterbitkan pada tahun 2014, konsisten
dengan ini, yang menyatakan bahwa pada pasien dengan ICH akut, menurunkan tekanan
darah secara agresif dini (dalam 6 jam onset dimana tekanan sistolik <140 mmHg dalam 1
jam pengobatan inisiasi) aman dan lebih baik daripada penurunan tekanan sistolik yang
kurang ketat (target tekanan darah sistolik > 140 mmHg) dengan hasil fungsional yang lebih
baik dan mengurangi risiko kekambuhan ICH.

Kesimpulan

Pada ICH akut, bukti dari uji klinis acak mendukung keamanan penurunan tekanan
darah dengan penargetan sistolik segera nilai tekanan darah sistolik mendekati 140 mmHg,
dan pendekatan semacam itu sekarang direkomendasikan oleh guideline. Namun, kehati-
hatian diperlukan dalam upaya mencapai nilai BP sistolik mendekati 110-120mmHg karena
kurangnya manfaat yang jelas dengan risiko efek samping ginjal yang lebih tinggi.
Sebaliknya, studi secara umum menunjukkan efek netral pengurangan tekanan darah pada
hasil klinis di antara pasien stroke iskemik akut meskipun beberapa percobaan menunjukkan
efek potensial yang buruk dalam penurunan tekanan darah secara cepat. Akibatnya, pada
stroke iskemik, kisaran optimal tekanan darah pada beberapa jam hingga 1 hari pertama tidak
diketahui. Namun, untuk pasien yang memenuhi syarat untuk perawatan aktivator
plasminogen jaringan intravena, pedoman merekomendasikan menargetkan tekanan darah
<180/105 mmHg meskipun manajemen tekanan darah optimal setelah terapi reperfusi masih
tidak jelas. Studi selanjutnya diharapkan akan menambah kemampuan kita dalam mengatasi
tekanan darah pada stroke akut, menjawab pertanyaan-pertanyaan penting tentang apakah
hipertensi harus diobati, apa agen untuk digunakan, dan kapan harus memulainya. Sampai
bukti tersedia, terapi penurun tekanan darah harus digunakan dengan hati-hati dan secara
individual pasien selama fase akut stroke pada pasien dengan tekanan darah tinggi.

Kepatuhan dengan Pedoman Etika

Konflik Kepentingan Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan yang relevan
untuk naskah ini.
Inform Consent Hak Asasi Manusia dan Hewan Artikel ini tidak mengandung studi
dengan manusia atau hewan