ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

……………………………………………………………………………………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No RM :………………………………………………….
Tanggal Masuk , Jam :………………………………………………….
Dirawat di ruang :………………………………………………….

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
Tanggal : ……………………………………………………………..Jam : ……………………………………………………WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama :….……………….. ……………………..
Umur : ….……………….. ……………………..
Agama : ….……………….. ……………………..
Pendidikan : ….……………….. ……………………..
Suku/bangsa : ….……………….. ……………………..
Pekerjaan : ….……………….. ……………………..
Alamat : ….……………….. ……………………..
Telp : ….……………….. ……………………..
2. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Status Pernikahan
Nikah : …………………kali
Usia Pernikahan Pertama : …………………. tahun
Dengan suami sekarang : ………………….. tahun
4. Riwayat menstruasi
Manarche : umur…………………tahun
Siklus : ………………………… hari, Teratur/tidak
HPHT : …………………………….
HPL : ……………………………..

1
 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G…..P…..A……
Hamil Persalinan Nifas
Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
Ke
Lahir Kehamilan Persalinan kelamin Lahir
Ibu Bayi

6. Riwayat KB
No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti Cara
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b. Riwayat Gynekologi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….........
.........................................................................................................................................
c. Penyakit sistemik/menurun/menular yang pernah/sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….............
.........................................................................................................................................
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
Tempat persalinan :……………………………………. Penolong……………………………………………….
Jenis Persalinan : Spontan/tindakan……………………………………………………..
Atas indikasi……………………………………………………………..
Komplikasi/kelainan dalam persalinan :……………………………………….
a. Partus lama :………………………………………Jam
b. KPD :……………………………………..Jam
Plasenta : Lengkap/tidak
a. Lahir : spontan/manual, Jam :……………………………………

2
 b. Ukuran/berat :……………………………………………
c. Tali Pusat Panjang : …………………….cm

Perdarahan : Kala I : ..............ml

Kala II : ............. ml
Kala III : ..............ml
Kala IV :............... ml
Lama Persalinan : ……………………jam ……………..menit
Operasi : ……………........jam .…………….menit
Penyulit dalam persalinan : ……………………………………..
Tindakan dalam persalinan:……………………………………….
9. Keadaan bayi baru lahir
Tanggal Lahir : ………………….. Pukul : ………………..
Masa gestasi : ……………………………………
Kondisi : hidup/mati
BB :…………….. gr , PB……………. Cm
LD : ………………..cm,LK : …………cm, LILA : …………….. cm
IMD :...................................................................................
....................................................................................
Apgar Score
1 menit 5 menit 10 menit

Kelainan konginetal : ……………………………….

Rawat gabung : iya/tidak , Alasan :……………………………………………………
1. Pola Nutrisi Saat Nifas
Porsi makan :
Jenis Makanan :
Keluhan :
Minum : ............gelas
Jenis minuman :
Keluhan :
Pola Eliminasi Saat Nifas
BAK :
2. Warna :
Keluhan :
BAB :
Konsistensi :
Keluhan :
Pola Aktivitas sehari-hari Saat Nifas
Ambulasi :
Tidur :......................... jam
Keluhan :
3
 Pengalaman menyusui …………………………………………………………………………………………...
Pendapat ibu tentang bayinya ……………………………………………………………………………..
Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perineum
10. Keadaan psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Tinggal serumah dengan ………………………………………………………………………………….
c. Tanggapan Ibu/keluarga terhadap kelahiran bayinya
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Data Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum :………………………………Kesadaran: …………………………………….
b. Status emosi :………………………………….
c. Tanda vital :
Tekanan darah : …………………………… mmHg
Suhu : ……………………………..0 C
Nadi : ……………………………X / menit
Pernafasan : ……………………………X / menit
d. Kepala dan leher
Muka : Edema Wajah: ……………………………………………..
Mata :…………………………………………………………………….
Hidung :……………………………………………………………………..
Mulut :……………………………………………………………………..
Telinga :……………………………………………………………………..
Leher :……………………………………………………………………..
e. Keadaan payudara
Bentuk :……………………………………..
Benjolan :……………………………………..
Puting susu : ……………………………………..
Pengeluaran : …………………………………….jenis : …………………….
Keluhan :………………………………………..

4
 f. Abdomen
Dinding perut :…………………………………..
Bekas luka :…………………………………..
TFU : …………………………………..
Kontraksi Uterus : …………………………………..
Kandung kemih : …………………………………..
g. Genetalia luar
Edema :……………………………………………………………
Varices :……………………………………………………………
Perineum : Utuh / Ruptur
Ruptur (derajat 1 /2/3/totalis)
Episiotomi (mediolateralis/lateralis/medialis)
Jenis Jahitan: …………………….........................................
Kondisi Luka Jahitan:

Pengeluaran lokhea :(jenis, warna, jumlah, konsistensi, bau)

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Anus
Hemorroid :…………………………………………………………….
3. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………
Reflek patella : ……………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………

4. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal …………………………………………….jam ……………………………………
a. Diagnosa :

5
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dasar Subjektif :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dasar Objektif :
Fundus (F):
Lochea (L):
Episiotomi (E)/ luka Jahitan:
R
E
E
D
A
Payudara (B) :

b. Masalah :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dasar
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tanggal ……………………………jam……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. IDENTIFIKASI AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tanggal ……………………………jam……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal ……………………………jam……………………………………….

VI. PELAKSANAAN

6
 Tanggal ...................................................jam...................................................

VII. EVALUASI
Tanggal ...................................................jam...................................................