PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No.
Registrasi Nomor Identitas Umur Jenis
Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien
TBC Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin
Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan
(10) Dirujuk/Dikirim Oleh tulis salah
(2) NIK (Nomor Identitas Kependudukan): Nomor Identitas Kependudukan sesuai satu di bawah ini:
dengan KTP K: Kader/Komunitas, sebutkan...
FL: Fasyankes Lain, sebutkan...
(3) No. BPJS: Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan L: Lain-lain, sebutkan...

(6) Jenis Kelamin:

Tulis L: Laki-laki (11) Tipe Diagnosis TBC:
Tulis P: Perempuan Tulis TBC: untuk terkonfirmasi bakteriologis
Tulis TK: untuk terdiagnosis klinis

(9) Dilakukan pemeriksaan kontak:

Diisi dengan Ya atau Tidak
 Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan
Dilakukan Dirujuk/ Tipe Berdasarkan
Alamat Lengkap Nama Fasyankes Pemeriksaan dikirim Diagnosis Riwayat
Lokasi
kontak Oleh TBC Pengobatan
Anatomi Sebelumnya

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(12) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi:
Tulis P: untuk TBC Paru
Tulis EP: untuk TBC Ekstraparu
(13) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Sebelumnya:
Tulis B: untuk Baru
Tulis K: untuk Kambuh
Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Gagal
Tulis DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak
Diketahui
REGISTER PASIEN TBC KABUPATEN/KOTA

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Klasifikasi Skoring Hasil
TBC Tanggal Mulai Paduan Sumber
Berdasarkan Anak
Status HIV (0-13) Pengobatan OAT Obat No No Hasil No Hasil No
Reg Lab Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
(14) Klasifikasi Berdasarkan Status HIV: (18) Sumber obat: (20,24,26,28,30) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis: (21) Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM):
Tulis Pos: untuk Positif Tulis PR: untuk Program Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Neg: untuk Negatif P2TBC Jumlah BTA: tulis jumlah BTA yang ditemukan 1-9 Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT
Tulis TD: untuk Tidak Diketahui Tulis BS: Biaya sendiri BTA dalam 100 LP DETECTED
Tulis AS: Asuransi 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
Tulis L: Lain-lain 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min DETECTED
50 LP) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
(17) Paduan OAT: 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min INDETERMINATED
Tulis Kat 1: untuk kategori 1 20 LP) Tulis INVALID: Invalid
Tulis Kat 2: untuk kategori 2 TD: tidak dilakukan Tulis ERROR: Error
Tulis Kat Anak: untuk kategori anak Tulis NO RESULT: No Result
Tulis Lain-lain: untuk lain-lain, sebutkan jenis
obatnya
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Hasil No Hasil
Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

(28) (29) (30)

(22) Hasil pemeriksaan Biakan:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman
Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
 TBC.03 KAB/KOTA
INDONESIA/2018

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah
Tanggal ke TBC.03 Keterangan
Hasil Tanggal Tanggal Tes Hasil DM Terapi DM RO
(HH/BB/TTTT) PPK ART
Dianjurkan HIV Tes

(31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
(32) Hasil Akhir Pengobatan
Hasil diisi dengan:
Tulis S: untuk sembuh
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
Tulis G: untuk Gagal
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis LF: untuk loss to follow up
Tulis TD: untuk tidak dievaluasi
(35) Hasil Tes HIV: (38) DM diisi dengan:
Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif Tulis Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
Tulis I: untuk hasil tes HIV Tulis Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
Indeterminate
Tulis NR: untuk hasil tes HIV Non
Reaktif
(39) Terapi DM diisi dengan:
Tulis OHO: jika minum obat oral
Tulis Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
(36,37) Layanan PDP untuk PPK dan ART:
Tulis Ya: jika pasien mendapat PPK/ART
Tulis Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK/ART
(40) Dipindah ke TBC.03 RO diisi dengan menuliskan tanda rumput
(√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.