PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL II - PEKANBARU / BATAM

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No.: / / 2019
No. Rujukan :

Puskesmas Dokter / Keluarga : Belakang Padang Kode :

Kabupaten/ Kota : Batam Kode :

Kepada Yth dr.Poli :

Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun : 2019

No.Kartu BPJS : Status :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demkian atas bantuannya diucapkan terima kasih

Teman Sejawat,

(……………………...…………………)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :………………………………………………………………………………………..…………………….………………..…………………………

Diagnosa :………………………………………………………………………………………..…………………….………………..…………………………

Terapi :………………………………………………………………………………………..…………………….………………..…………………………

Tindak lanjut yang anjurkan

Pengobatan dengan obata-obatan : Perlu rawat inap

………………………………………………………………………………………….

Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :…………………………. Belakang Padang,………………………………………….

Lain-lain :…………………………………………………………………….

Dokter RS,

(………………………………………………..)
 (L / P )

………………)