I.

Latar belakang
Mioma atau fibroid paling banyak tumor jinak yang dijumpai pada system
reproduksi wanita dan dimana biasanya tanda adanya gejala maupun pada
seseorang ditemukan gejala atau tanda yang signifikan. Secara traditional mioma
merupakan penyebab utama seseorang dilakukan histerektomi, dimana
menjadikan histerektomi intervensi bedah dengan urutan ke-3 paling umum di
seluruh dunia. Dimana pada wanita yang masih menginginkan anak membuat
terapi invasive bedah ini tidak dapat diterima dengan alasan psikologis. Dan pada
akhirnya miomektomi menjadi pilihan alternative dalam 100 tahun terakhir,
awalnya dilakukan dengan laparotomi dan pada akhir-akhir ini melalui tekhnik
invasive minimal seperti laparoskopi atau histereskopi.
Intervensi bedah apapun sebenarnya memiliki resiko atau komplikasi walaupun
kecil, seperti perdarahan yang mungkin memerlukan transfuse, terinfeksinya HIV
atau infeksi HCV, cedera kandung kemih, usus atau ureter, dan dapat terjadinya
resiko perlengketan/ adhesi, kompilasi dari anastesi juga dapat terjadi. Juda terapi
operatif membutuhkan infrastruktur yang cikup besae, termasuk anastesi
danmengelurkan biaya yang mahal.
Karena alasan yang disebutkan diatas, selama bertahun-tahun dilakukan
pendekatan konservatif yang sebenarnya menghindari pembedahan telah
diperkenalkan, dilakukan pengujian , ada beberapa yang dapat diterima bahkan
sebagian dihilangkan, yang mengarahkan ke pilihan perawatan seperti dirangkum
dalam table 1.
Pada laporan/diskusi ini memberikan konseling yang menyeluruh tentang pilihan
perawatan yang tersedia. Dengan peningkatan usia selama tahun-tahun
reproduksi, yang menurunkan terjadinya kehamilan, dan peningkatan usia awal
pada kehamilan pertama merupakan hal-hal yang meningkatkan terjadinya kasus
mioma, sementara histerektomi bukan merupakan pilihan terapi . Pembahasan
tentang intervensi pelestarian Rahim telah menjadi topik utama selama 20 tahun
terakhir. Dimana akan mengarahlan pada peningkatan pilihan perawatan
komservatif uterus.
 Tabel 1. Pilihan terapi pada mioma uteri

1 Pil kontrasepsi ( memperhatikan gejala nyeri/perdarahan)

2 Levonorgestrel-intrauterine device (IUD)
3 Ulipristal acetate treatment
4 Mioma embolization dengan radiologi intervensi
5 Ultrasound dengan frekuensi tinggi
6 Histeroskopicmyomectomi
7 Laparoskopik/ miomektomi dan rekonstruksi uterus
8 Laparoskopik/ vaginal histerektomi

2. Sumber yang didapatkan menggunakan medline sebagai sumber utama. Pertama

untuk diagnosis dengan kata kunci “myoma”, “fibroids”, “ leiomyoma’, dan benign uterine
tumor”, dimana didapatkan antara 5.000 dan 22000 klik, sebagai perbandingan breast
cancer ditemukan sebanyak 337149 kali klik. Artikel yang pertama kali didokumentasikan,
dan masih tersedia, diterbitkan pada tahun 1887 oleh Dr. Thomas Keith dalam British
Medical Journal: “Hasil Histerektomi Supravaginal, dengan Keterangan tentang Cara Lama
dan Cara Baru Mengobati Fibroid Rahim” [7]. Ini adalah artikel yang menarik dan hanya
dapat direkomendasikan sebagai pengalaman sehubungan dengan seberapa lambat
kemajuan medis dapat benar-benar terjadi. Selain itu, dalam kalimat kedua artikel, angka
kematian sebesar 7,1% dikutip tanpa banyak komentar. Karena itu, di sisi lain, sudah ada
banyak perbaikan.

Hal yang menarik adalah artikel kedua tentang masalah ini, yang juga dikutip dari British
Medical Journal dari tahun 1888 oleh Dr. W. J. Tivy mengenai "Catatan tentang Tiga Kasus
Fibroid Uterus dalam Perawatan oleh Metode Listrik Apostoli" [8]. Kedua artikel yang
tersedia dalam literatur bahasa Inggris mengeksplorasi opsi perawatan alternatif.
Antusiasme yang diusulkan novel ini dan teknik yang sekarang sebagian besar dilupakan
menempatkan pengenalan pendekatan pengobatan baru ke dalam perspektif historis dan
menggarisbawahi perlunya beberapa bentuk evaluasi ilmiah. Penting untuk diingat bahwa
percobaan acak prospektif hanya menjadi standar penelitian medis setelah perang dunia
kedua.

Pada langkah kedua, diagnosis dan kata kunci terapi digabungkan: "pengobatan mioma,",
"pengobatan fibroid." Istilah-istilah ini selanjutnya ditentukan dengan menggunakan istilah-
istilah seperti "randomized trial," "conservative" "hormonal" dan "surgical". Sebagian besar
artikel yang tersedia sebenarnya tidak terkait dengan materi pelajaran kami atau laporan
kasus yang terlibat. Seleksi akhir kami tidak hanya mencakup uji randomized trial, tetapi
juga meninjau artikel, studi observasional, dan studi retrospektif.

Literatur yang tersedia yang secara spesifik menyediakan prospective randomized data telah
ditinjau sebelumnya oleh Kolaborasi Cochrane. Itu adalah tujuan kami untuk menyajikan
tinjauan seimbang tetapi berorientasi klinis yang berfokus pada data kehidupan nyata dan
berhubungan dengan pengalaman sehari-hari dan proses pengambilan keputusan yang
dihadapi dokter kandungan dalam praktik seharian mereka.

Hasil

3.1. Pengobatan medis.

Walaupun pil kontrasepsi oral telah digunakan untuk mengobati gejala yang berhubungan
dengan mioma seperti perdarahan dan dismenorea, efeknya biasanya didasarkan pada
penekanan / pengaturan siklus menstruasi. Efek pil yang mengandung etinil-estrogen /
progesteron terhadap pertumbuhan mioma masih belum jelas. Beberapa peneliti
menyebutkan bahwa pil kontrasepsi oral mempunyai efek terhadap ukuran mioma. Saat ini
wawasan baru tentang efek biologis molekuler hormon pada sel leiomyoma makin
bertambah; Namun, sejauh ini belum ditemukan efek terapeutik secara jelas [9, 10].

Efek yang sama juga dihasilkan dengan penggunaan Levonorgestrel Intrauterine devices
(Mirena®) dimana sebagian besar gejala perdarahan dan dismenorea dapat diobati. Namun,
levonorgestrel intrauterine device tidak mempunyai efek terhadap ukuran myoma[11].

Dengan demikian, sampai saat ini perawatan medis konservatif difokuskan hanya pada
pengendalian gejala, hal ini dikarenakan penyakit tersebut jarang mengancam jiwa dan
cenderung berkurang setelah menopause. Pendekatan ini tentu saja tidak tidak mengatasi
masalah mengamati uterus fibroid yang berpotensi besar selama 40 tahun harapan hidup
setelah usia 50, dimana tumor tersebut menjadi semakin padat dan sulit untuk didiagnosa,
Beberapa peneliti telah menemukan bahwa modulator progesteron-reseptor selektif
(SPRM) seperti asoprisnil, ulipristal, dan telapristone telah dievaluasi sebagai agen terapi
untuk mioma uterus. [12] Uji coba PEARL I dan PEARL II telah menunjukkan kemampuan
ulipristal asetat tidak hanya untuk mengendalikan perdarahan terkait mioma, tetapi juga
untuk mengurangi ukuran mioma secara signifikan, meskipun masih ada keraguan mengenai
seberapa signifikan pengecilan tumor tersebut [13].

Saat ini ulipristal asetat belum tersedia di Amerika Serikat dan hanya dijual di Eropa dengan
nama dagang Esmya®. Keberhasilan obat yang sangat inovatif ini disebabkan bukan karena
kemampuannya untuk mengurangi ukuran mioma tetapi kemampuannya untuk
mengendalikan gejala perdarahan tanpa memiliki banyak efek samping. Setelah penemuan
ulipristal asetat, penggunaan Gn-RH-analog untuk pengobatan uterine fibroid secara
simptomatik hampir sepenuhnya hilang. Hal ini terjadi oleh karena Gn-RH analog memiliki
beberapa efek samping berat, termasuk postmenopausal-like side effects serta efek negatif
terhadap pasien yang telah menjalani pembedahan.[14].

3.2. Tatalaksana Pembedahan

Histerektomi dan miomektomi telah menjadi pengobatan pilihan utama selama lebih dari
100 tahun. Beberapa artikel pada bagian Materi dan Metode telah menggarisbawahi hal ini.
Selama 20 tahun terakhir, teknik invasif minimal telah menggantikan sebagian besar
prosedur laparotomi terbuka. Sejumlah besar literatur yang diterbitkan telah mendukung
hal tersebut serta memberikan bukti ilmiah tentang keamanan dan keunggulan pendekatan
invasif minimal. Laparotomi saat ini dilakukan pada kasus-kasus tertentu dan di lokasi
dimana laparoskopi tidak tersedia.

Walaupun sudah terdapat beberapa bukti dan penelitian mengenai sarcoma morcellation,
suatu pertanyaan mendasar tetap tidak terjawab dan bersifat kontroversial, yaitu
“Apakah mechanical morcellation mempengaruhi perkembangan biologis dari penyakit
onkologis yang mendasarinya [15-17]?” Di Amerika Serikat, karena alasan hukum, teknik in-
bag-morcellation telah disosialisasikan tanpa evaluasi komplikasinya. Secara keseluruhan,
seluruh diskusi mengenai morcellation berkaitan dengan hokum dan mempunyai kesamaan
dengan hubungan yang diusulkan antara implan silikon dan penyakit autoimun pada tahun
1990. Untuk ahli bedah dan pasien, situasi yang sulit telah berkembang dan kesimpulan dari
diskusi saat ini tidak terlihat. Sangat menarik untuk diketahui bahwa kejadian sarkoma
okultis jarang berkaitan dengan pengobatan konservatif, yang, menurut definisi,
meninggalkan tumor rahim tanpa diagnosis sama sekali [18].

Beberapa pertanyaan kunci perlu dijawab selama operasi untuk mioma dan untuk
histerektomi. Pertanyaan tersebut diringkas dalam Tabel 4 dan dijawab di bagian diskusi.

Untuk kasus-kasus tertentu seperti mioma submucosa, terutama mioma intracavitary ,

tindakan miomektomi histeroskopi tetap menjadi pilihan pengobatan utama. Telah
ditemukan bahwa perawatan konservatif tidak bekerja dalam jangka panjang, sedangkan
tindakan pembedahan yaitu pengangkatan fibroid soliter submukosa biasanya mengatasi
beberapa gejala. Walaupun mioma intramural dan subserous dapat diatasi dengan tindakan
observasi, pengobatan gejala, atau intervensi medis (bedah atau non-bedah), diagnosis
mioma submukosa sebagai penyebab menoragia dan dismenorea harus mengarah pada
penjadwalan segera operasi histeroskopi.

3.3. Pilihan Perawatan Konservatif dan Nonmedis.

Embolisasi mioma arteri secara radiologis adalah merupakan pengobatan non-bedah

nonmedis pertama untuk pengobatan fibroid. Ini diperkenalkan pada akhir 90-an, ketika
tidak ada alternatif perawatan yang baik dan teknik invasif minimal belum sering dilakukan.
Pada saat itu, pengangkatan mioma biasanya merupakan operasi terbuka dan laparotomi,
dan rekomendasi utama sebagian besar dokter kandungan untuk semua wanita yang tidak
mempunyai keinginan untuk hamil adalah tindakan histerektomi.

Kateterisasi arteri pada daerah inguinal merupakan Teknik yang minimally invasive
dibandingkan dengan laparotomy, sehingga menjadi alternative yang lebih bagus. [19]
Namun, pengenalan teknik bedah invasif minimal mengakibatkan penilaian ulang dampak
pada embolisasi mioma, yaitu nekrosis, pengecilan fibroid yang tidak signifikan dan
kebutuhan selanjutnya akan terapi bedah tambahan ( histerektomi atau miomektomi) [20].
Selain itu, paparan radiasi telah menjadi masalah dengan banyak pasien. Hal ini menjelaskan
mengapa pendekatan terapi ini telah kehilangan beberapa daya tariknya dalam beberapa
tahun terakhir.

Suatu teknik baru yang telah mendapatkan apresiasi adalah High Frequency Ultrasound
treatment of Fibroids, juga dikenal sebagai HIFU. Sebagai pengobatan yang sepenuhnya
bersifat non invasif, ia menggunakan gelombang ultrasound terfokus untuk menciptakan
zona koagulasi termik dalam mioma, hal tersebut akan menyebabkan nekrosis dan
penyusutan pada mioma. Ada dua teknologi yang tersedia untuk membantu melakukan
tindakan HIFU, yaitu MRI dan ultrasound

Pertanyaan di balik diskusi ilmiah tentang apakah HIFU merupakan pengobatan yang tepat
untuk fibroid lebih umum: Apakah high energy ultrasound yang terfokus memiliki potensi
medis? Apakah itu akan menjadi "pisau" ahli bedah pada masa depan? Saat ini, publikasi
mengenai pengobatan HIFU pada kanker prostat, kanker payudara, dan berbagai tumor
jinak atau ganas lainnya telah tersedia [21, 22].

HIFU dapat menimbulkan efek pada 10% dari pasien dengan mioma. Tindakan tersebut akan
menyebabkan nekrosis dan penyusutan fibroid. Sama seperti embolisasi mioma arteri,
tindakan ini tidak secara keseluruhan bersifat non invasif: komplikasi utamanya adalah
cedera termik pada usus, kandung kemih, atau, paling umum, kulit. Namun, secara umum
kejadian komplikasi sangat rendah. Salah satu kelemahannya adalah waktu perawatan yang
lama, yang mengharuskan pasien untuk tetap tidak bergerak dalam posisi tertentu, kadang-
kadang selama berjam-jam [23].

Diskusi

Pengobatan mioma telah berkembang selama lebih dari seratus tahun. Ini melibatkan
metode bedah tradisional yang telah disempurnakan melalui kemajuan teknologi baru yang
bersifat minimally invasive, yaitu, miomektomi laparoskopi dan beberapa pengobatan medis
yang baru. Hal ini mencerminkan pemahaman yang semakin meningkat mengenai dasar-
dasar biologis molekuler dari fibroid.

Pertanyaan-pertanyaan penting perlu dibahas secara satu per satu, yaitu gejala, kesuburan,
sikap umum, harapan, dan usia. Hal- hal tersebut membuat matriks keputusan
multifaktorial. Bukti yang tersedia, sebagaimana ditinjau oleh artikel ini, menjawab banyak
pertanyaan ilmiah tentang efektivitas, efek samping, hasil jangka panjang, dan komplikasi
pada pengobatan mioma yang baru

Tidak banyak kasus yang telah dievaluasi secara menyeluruh pengobatannya seperti kasus
mioma. Namun, sampai saat ini tidak ada yang dapat menjawab pertanyaan: Apakah
pengobatan mioma terbaik? Pertanyaan ini hanya dapat dijawab sebagai bagian dari proses
pengambilan keputusan Bersama antara pasien dan dokter. Salah satu aspek penting dari
proses ini adalah konseling yang memadai. Tabel 5 merangkum kaskade konseling yang
harus disajikan, didiskusikan, dan didokumentasikan, untuk memastikan bahwa semua
pilihan benar-benar diedukasikan kepada pasien.

Literatur yang tersedia jelas menjawab banyak pertanyaan. Apakah prosedur invasif minimal
aman? Di tangan seorang ahli bedah yang terampil, jawabannya adalah "ya." Apakah
intervensi tanpa bedah dapat direkomendasikan? Ya, mereka aman dan cocok untuk pasien
tertentu. Haruskah histerektomi total atau supracervikal? Salah satu pendekatan dapat
dipilih, sebagian besar tergantung pada kemauan pasien. Perbedaan sehubungan dengan
fungsi seksual atau pelvic floor support belum ditemukan [24-27]. Berapa batas ukuran
mioma untuk dilakukan histerektomi laparoskopi? Itu tergantung pada kesediaan ahli bedah
dan tim OT. Tidak semua kasus yang dapat ditangani secara laparoskopi harus ditangani
secara laparoskopi. Haruskah salpingektomi selalu dilakukan selama histerektomi? Data
prospektif masih kurang, tetapi sebagian besar ahli bedah ginekologi menyarankan
salpingektomi profilaksis [28]. Apakah operasi lebih aman dengan atau tanpa in bag
morcellation? Di Amerika Serikat, unprotected morcellation tidak lagi diizinkan. Adakah
batas atas untuk jumlah fibroid yang diangkat dalam miomektomi laparoskopi? Kebanyakan
ahli bedah akan mempertimbangkan laparotomi ketika lebih dari lima fibroid terlibat;
Namun, keputusan akhir tergantung pada preferensi ahli bedah, lokasi mioma, dan
keinginan pasien untuk menghindari laparotomi [29]. Teknik jahitan mana yang lebih
unggul: ekstrakorporeal atau intracorporeal. Itu tergantung pilihan dokter bedah. Apakah
suntikan obat vasokonstriktif intrauterin diperlukan? Ada bukti kualitas rendah untuk
manfaatnya [30] Tetapi sebagian besar ahli bedah yang berpengalaman akan
menggunakannya. Haruskah arteri uterus secara rutin dijepit dengan miomektomi
laparoskopi? Memotong arteri uterus membutuhkan keterampilan teknis yang cukup
canggih. Ketika perdarahan yang serius diperkirakan terjadi, ia dapat membuat miomektomi
laparoskopi yang luas menjadi layak secara laparoskopi [31]. Haruskah pasien diobati
dengan Gn-RH-analog sebelum miomektomi histeroskopi? Idealnya, visualisasi harus
optimal selama prosedur intracavitary; yaitu, tidak ada lapisan endometrium yang dapat
menghalangi pandangan ahli bedah. Gn-RH-analog dapat membantu [32].

Kesimpulan

Saat ini, ada beberapa pilihan untuk pengobatan mioma yang efektif, mulai dari pendekatan
yang paling konservatif ke pendekatan yang paling invasif: pengobatan simtomatik dengan
pil kontrasepsi oral atau IUD yang melepaskan levonorgestrel, pengobatan ulipristal asetat,
HIFU, embolisasi mioma, miomektomi bedah (histeroskopi) , laparoskopi, terbuka), dan
histerektomi. Berbagai faktor akan memengaruhi pilihan pasien: preferensi pribadi, usia,
keinginan untuk melahirkan dan kesuburan di masa depan, gejala individu, dan ketersediaan
onbat lokal dari berbagai pendekatan perawatan. Karena situasi klinis yang sangat
bervariasi, penelitian prospective randomized trial jarang mencerminkan keputusan pasien-
dokter secara tepat. Sampai saat ini, tidak ada pengobatan yang bisa disebut superior
dibandingkan pengobatan lain. Namun, semua pilihan pengobatan yang tersebut dalam
tulisan ini telah dibuktikan keamanan dan efektivitasnya dan dapat diedukasikan kepada
pasien

Konflik kepentingan

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan