RM 01a

Nama :
No. RM :
ASSESMEN AWALKEPERAWATAN TglLahir :
RAWAT INAP
(Tempelkan sticker
identitaspasien)
Pengkajian Tanggal :_______ Jam :______

Cara masuk : □ jalan □ kursiroda□ brankart Asalmasuk : □ IGD □ Poli

RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Dokter saat masuk:__________________________________________________________
Keluhan Utama:_____________________________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Riwayat kesehatan yang lalu:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pernahdirawat : □ Tidak □ Ya,_________________________
Pernah minum obat pengencer darah : □ Tidak□ Ya, __________ Kapan dihentikan ? : __________
Obat dari rumah :□ Tidak □ Ya , ( diserahkan kepada farmasi )

NO NamaObat Rute Dosis Variasi

Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya,________________________________________________

Riwayat Transfusi darah: □ Tidak □ Pernah
Reaks ialergi: □ Tidak □Ya, ,reaksi yang timbul _____________________________________
Riwayat merokok :□ Tidak □ Ya (sigaret/pipa/kretek)jumlah /hari_________________________

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor , GCS : ________
TekananDarah : ____ / ____ mmHg, Nadi : _____ X / mnt, Suhu : ____ C , SpO2 : ___ %,
Pernafasan : _____ X /mnt , Oksigen : □ Tidak □ Ya, Nasal / Masker __________ l / mnt

PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER

Mata : □ Normal □ Cowong □ Pendarahan □ Sklera Pucat □ Konjungtiva icterus
Hidung : □ Normal □ Pendarahan □ sekret
Mulut : □ Normal □ stomatitia □ Trismus □ lidahkotor □ Pendarahan
Telinga : □ Normal □ serumen □ Pendarahan □ bendaasing
Leher : □ Normal □ kaku kuduk □ peningkatan JVP □ pembesaran kelenjar tiroid

PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU

Bentuk Dada : □ Simetris □ Asimetris
Suara Napas : □ Kanan kiri sama / tidak sama □ Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : □ Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Kesulitanbernafas : □ Tidak □ Ya, RR: ________ □ Cyanosis,
Memakai Oksigen : _________/ menit, □ nasal canule □ sungkup □ Re/Non – breathing mask
Denyut jantung : □ Kuat □ Lemah □ Teratur □ TidakTeratur
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen :__________ cm, □ Supel □ Distended □ Kembung □
Nyeritekan
Periataltik : □ Normal □ Menurun □ hiperperistaltik
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ InkontinensiaAlvi
□Frekwensi BAB ______ X / hari
 RM 01a

PEMERIKSAAN GENITALIA & ELIMINASI

Genitalia : □ Tidak dilakukan pemeriksaan □ Normal □ Kelainan _________
□ Hamil _______ mg / bl □ Tidak □ Ada ________________
BAK : □ Normal □ Oliguri □ Anuria □ Poliuria □ incontinensia □ Hematuri □ Retensi
□ Spontan □ Dower Catheter
Frekwensi : ______ X / hari Volume : ______ cc / hari
Warna : ______ Bau : ______

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor : □ Elastis□ Tidak elastis
Warnakulit : □ Kemerahan □ Sianosis □ Icterik
Akra l: □ Hangat □ Dingin □ Naik turun
Ekstrimitas : □ Normal □ Parese □ Plegi □ Odema
KelainanTulang : □ Tidakada □ Ada , □ deformitas □ Kontraktur

KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Nilai-nilaidankeyakinanpasien / keluarga : □ yakin sembuh □ pasrah
□ lain-lain___________________
Bicara : □ normal □ terganggu, Serangan awal gangguan bicara, kapan_______________
Bahasa sehari-hari: □ Indonesia,aktif/pasif□ Inggris,aktif/pasif □ lain-lain,___________________
Perlu penerjemah : □ Tidak □ Ya,_____________________________
Hambatan belajar : □ Tidak □ ya : □ bahasa □ pendengaran □ masalah penglihatan
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Sensorik
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata / LensaKontk
Penciuman : □ Normal □ Tidak _________________________
Pendengaran : □ Normal □ Tuli □ Alat bantu dengar
Fungsi Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
Fungsi Motorik
Aktivitas sehari- hari : □Mandiri □ Dibantu sebagian □ Ketergantungan penuh
Pola istirahat : □ Normal □ Sulit memulai tidur □ sering terbangun □ Insomnia

PSIKO-SOSIAL-EMOSIONAL-SPIRITUAL
Status Mental : □ Orientasi Baik □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Tinggal Bersama : □ Suami / Istri □ Orang Tua / Anak □Teman □Sendiri
Perandalam Keluarga: □ Kepala Keluarga □Anggota keluarga □Sumbe rkeuangan
Penanggungjawab Biaya Hidup : □ KepalaKeluarga □ Anak □ lain-lain: _______________
Nilai – nilaiBudaya / kepercayaan / kerohanian yang mempengaruhi pelayanan kesehatan:

______________________________________________________________________________

ASESSMEN RESIKO JATUH

Asessmen ResikoJ atuh Anak
( HUMTY DUMPTY )
□ Resiko rendah = Skor 7-11, Score= ………..
□ Resikot inggi = Skor ≥ 12, Score =………..
Asessmen Rasiko Jatuh Dewasa
( MORSE FALL SCORE
□ Resiko rendah = Skor 0-24, score=…………
□ Resiko sedang = Skor 25-44, Score=………..
□ Resiko tinggi = Skor ≥ 45, Score=……….

ASESSMEN NYERI

WONG BAKER’S PAIN SCALE & NUMERIC RATING SCALE / NRS

NUMERIC RATING SCALE

□ 0 (tidak nyeri)
□ 1-3 (Ringan)
□ 4-6 (Sedang)
□ 7-10
WONG BAKER’S PAIN SCALE
 RM 01a

1 Bulan – 3 Tahun (FLACC PAIN SCALE

Asessmen 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu □ 0 (tidak nyeri)
ekspresi khusus menarik diri dan mengetupkan rahang
□ 1-3 (Ringan)
□ 4-6 (Sedang)
Kaki Gerakan Normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
Relaksasi menarik diri □ 7-10 (Berat

Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung

mudah bergerak berguling, kaku / kaku / menghentak

Menangis Tidak menangis / bangun Mengerang, merengek Menengis terus menerus,

/ tidur terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal , tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan
digendong atau diajak
bicara
Total
skore
Ada keluhannyeri : □ Tidak □ Ya
O/Onset : □<6 jam □ 6 – 12 jam □> 12 jam
P/Pencetus : □ Istirahat □ Aktivitas
Q/Kualitas : □ Panas □ Ditusuk □ Diremas-remas
R/Daerah : _________________________________________
S/Skala : _________________________________________
T/Lama : □ < 3 menit □ 3 sampai 15 menit □ > 15 menit

ASESSMEN DECUBITUS ( PEMERIKSAAN NORTON SCALE / RESIKO KULIT )

Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik

Kondisi mental 1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis
Aktifitas 1 Ditempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dengan 4 Dapatpindah
bantuan
Mobilitas
1 Tidakbergerak 2 Sangat 3 Agakterbatas 4 Baik
terbatas
Inkontinensia 1 Selalu 2 Sering 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
ngompol+feses ngompol

Pasien beresiko decubitus jika nilai ≤14

SKRINING RESIKO MALNUTRISI ( DEWASA )

1. Pasien mengalami penurunan / peningkatan BB yang tidak diinginkan □ Ya …1 □ Tidak … 0

dalam waktu 6 bulan terakhir
2. Apakah asupan makan pasien kurang / terjadi penurunan nafsu □ Ya …1 □ Tidak … 0
makan/kesulitan makan
3. Kondisi khusus/ penyakit khusus □ Ya … 2 □ Tidak … 0
( Penyakit: DM, CKD, HD Rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosishati,
COPD, Imunitasmenurun, TB , Pneumonia berat, Kanker,
pasien ICU, Lain-lain
TOTAL SKOR
Jika Skore ≥ 2 Asessmen dilanjutkan oleh Ahli Gizi

PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

SKRINING RESIKO MALNUTRISI ( ANAK_ANAK )

1. Apakah pasien tampak kurus ?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? □ Ya …1 □ Tidak … 0
Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif
orangtua pasien
Untuk bayi< 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapa tsalah satu dar ikondisi tersebut ? □ Ya …1 □ Tidak … 0
Diare> 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 mingguterakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □ Ya …1 □ Tidak … 0
berisiko mengalami malnutrisi ?
Penyakit : diare kronis> 2 mg, HIV, PJB, penyakit hati kronik, ginjal, TB,
lukabakar, kelainan bibir sumbing, trauma, retardasi mental,
 RM 01a
keterlambatan perkembangan, pasca opersi mayor ( laparotomomy,
torkotomi, stoma ) , lain-lain:………………………………...............
TOTAL SKOR
JikaSkore ≥ 1 Asessmen dilanjutkan oleh Ahli Gizi

Riwayat Kehamilan ( Pre- Intra – Post Natal )

Kehamilan ke : _________ , □ Prematur/Aterm/Post Date □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan: □ Tunggal □ Kembar , Ketuban Pecah sebelum lahir : _____________ jam
Warna Ketuban : ____________________ , Perdarahan : ________________
Riwayat Penyakit Ibu :
□ DM □ Hepatitis B □ TB □ Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-lain ______________
IMD : □ ya □ Tidak , ASI : □ Ya □ Tidak , Riwayat Resusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan : □ Ya □ Tidak , RiwayatImunisasi : □ Ya _____________ □ Tidak
Riwayat Tumbuh Kembang:
Pernah dirawat sebelumnya □ Ya ________________ □ Tidak
ASI sampai umur : ________ bl/ th, Susu formula mulai umur : ________ bl /th
Makanan tambahan mulai umur : _________ bl / th
□ tengkurap ____ bl □ Duduk ___ bl □ Merangkak ___ bl
□ Berdiri ____ bl □ Berjalan __ bl/th
MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/injury □ Penanganan nutrisi

□ Nyeri □ Polatidur □ Keseimbangancairan & elektrolit
□ Jalannafas/pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Tumbuhkembang □ Konflikperan □ Perfusi jaringan
□ Eliminasi □ Mobilitas/aktivitas □ Pengetahuan / komunikasi /informasi
□ Cemas □ResikoJatuh
Lain-lain :____________________________________________________________________

KRITERIA DISCHARGE PLANNING

 RM 01a

□ Umur > 70 tahun

□ Multiple diagnosis, multiple trauma
□ Resiko kematian yang tinggi, ________________________________________________
□ Dirawat kembali dalam 30 hari
□ Keterbatasan mobilitasfisik, keterbatasan kemampuan merawatdiri
□ Riwayat sering menggunakan fasilitas emergency
□ Resiko cedera
□ Antisipasi perawatan jangka panjang / penyakit kronis / pasien dengan kondisi penyakit khusus,
(penyakit stroke, jantung, PPOK, pasien DM baru, TBC paru, gangguan penyalah gunaan
zat/obat,AIDS , ________________________________________________

Memerlukan Discharge Planning :□ Tidak□ Ya, (dilanjutkan pengisian Form Discharge

Planning / P3)

Diisioleh Perawat yang melakukan pemeriksaan TandaTangan

Tanggal& Jam selesaipengisian:

Nama :
RM 01a
RM 01a