Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 008509050519Y000016

FKTP : KELEKAR(00850905)
008509050519Y000016
Kabupaten / Kota :
KAB. MUARA ENIM(0085)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS.AR.BUNDA PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DARMAN Umur : 30 Tahun : 04-Aug-1988

No. Kartu BPJS : 0002616059046 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Tension-type headache (G44.2)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Complication)

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-May-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00

dr. Dwi Hayati Handayani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DARMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)