RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. rekam medis : 267390

Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Nama : Ny. N
Jeniskelamin :L/P
Tanggal lahir : 09 Juni 1951
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status informasi : Keluarga
Alamat : Sambongrejo Rt 05,Rw 01
Tanggal pengkajian : 05 Februari 2019
Jam :20.50 wib
Triase kategori 3
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafa disertai batuk
berdahak yang susah dikeluarkan
Mekanisme cedera : Pasien mengatakan sudah batuk selama 3 hari yang lalu, pasien
juga memiliki alergi terhadap suhu dingin dan pada selasa 05
februari 2019 saat sore hari sekitar pukul 16.35 pasien sedang
membersihkan rumah, ketika itu juga cuaca sedang terasa
dingin kemudian pasien merasakan sesak nafas dan sekitar
pukul 20.50 pasien datang ke ruang IGD RSUD Dr. R
Soetijono Blora untuk ditangani lebih lanjut.

Primery AIRWAY Diagnosa keperawatan :

survey Jalan nafas : tidak paten Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Obstruksi : sekret (+) berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Suara nafas : wheezing ditandai dengan
Keluhan lain : -
DS: pasien mengatakan sesak disertai
batuk berdahak yang susah keluar
dahaknya
DO: pasien tampak sesak, jalan nafas tidak
paten dan terdapat sekret, pasien tampak
kesulitan bernafas, suara nafas wheezing
 BREATHING Diagnosa keperawatan:

Gerakan dada : simetris antara kiri Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hiperventilasi
dan kanan
Irama nafas : tidak teratur
Pola nafas : takipnea
Retraksi otot dada : ada tarikan otot dada
Sesak nafas :+
RR : 38x/menit
Keluhan lain :-

CIRCULATION Diagnosa keperawatan

Nadi : 112 x/menit

Sianosis : todak ada sianosis
CRT : < 2 detik
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Akral : hangat
Spo2 : 78%
Keluhan lain :-
DISABILITY Diagnosa keperawatan:
Respon :
- Pasien dalam keadaan sadar
penuh
GCS : E = 4, M= 6, V=5
Tingkat kesadaran: composmetis
Pupil : ishokor
Konjungtiva : tidak anemis
Reflek cahaya : +/+
Keluhan lain :-
EXPOSURE Diagnosa keperawatan:

Deformitas : tidak ada

Contusion : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema : Tidak ada
Keluhan lain :-

ANAMNESA Diagnose Keperwatan

Riwayat penyakit saat ini:
Pasien Ny. M datang ke Rumah Sakit
diantar keluarganya tanggal 05 Februari
2019 pukul 20.50 wib.
asien mengatakan sudah batuk selama 3 hari yang lalu,
pasien juga memiliki alergi terhadap
suhu dingin dan pada selasa 05
februari 2019 saat sore hari sekitar
 pukul 16.35 pasien sedang
membersihkan rumah, ketika itu
juga cuaca sedang terasa dingin
kemudian pasien merasakan sesak
nafas dan Pada saat pasien
mengalam batuk terus menerus
menyebabkan pasien sesak nafas
secara tiba-tiba. Karena sesak nafas
yang semakin kuat pasien datang ke
ruang IGD RSUD Dr. R Soetijono
Blora untuk ditangani lebih lanjut.

Alergi : pasien alergi terhadap suhu

dingin

Medikasi : pasein tidak sedang

mengalami terapi pengobatan

Makan dan minum terakhir:

Terakhir makan dan minum 19.30,
dengan porsi sedikit makan nasi dan
lauk tempe kemudian minum air putih.
Even/peristiwa penyebab :
Pasien mengatakan sudah batuk selama
3 hari yang lalu, pasien juga memiliki
alergi terhadap suhu dingin dan pada
selasa 05 februari 2019 saat sore hari
sekitar pukul 16.35 pasien sedang
membersihkan rumah, ketika itu juga
cuaca sedang terasa dingin kemudian
pasien merasakan sesak nafas dan
sekitar pukul 20.50 pasien datang ke
ruang IGD RSUD Dr. R Soetijono Blora
untuk ditangani lebih lanjut.

Tanda –tanda vital:

TD: 140/80 mmHg
N : 112x/menit
 RR : 38x/menit
Suhu : 36 ̊ C

Pemeriksaan fisik :
Secondary Kepala dan leher:
survey Inspeksi : simetris, bagian mata putih
kekuningan, edema (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Dada (paru-paru)
Inpeksi : simetris,retraksi otot dada
(+).
Palpasi : nyeri tekan (+) saat batuk
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : wheezing
(Jantung)
Inpeksi : ictus cordi tidak nampak
Palpasi : ictus cordi teraba di RIC V1
jari medial LMCS
Perkusi : redup
Auskultasi: Normal lup dup
Abdomen;
Inspeksi : perut rata, edema (-)
Auskultasi : bising usus 30x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan
lien tidak teraba, karena terlibatnya otot
abdomen.
Pelvis
Inspeksi : edema (-), sianosis (-),
simetris
Palpasi : nyeri tekan (+)
Ekstremitas atas dan bawah:
Inspeksi : edema (-), luka/lesi (-),
cedera (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), akral hangat.
Punggung :
Inspeksi : simetris, edema (-), luka (-),
warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Neurologis:
- Gerakan tangan dan kaki normal,
sesibilitas normal, reflek
fisiologi lengan : BPR
(+),TPR(+) dan tungkai BPR(+),
 TPR(+)
Hasil pemeriksaan: Tanda tangan pengkaji
- ECG: -
- Pemeriksaan Lab (terlampir)

Nama terang:

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

 HEMATOLOGI :
Hemoglobin 12,8 g/dl 12,3 – 15,3
Lekosit 9,09 x103Nl 4 – 10
Hematokrit 40 % 37,0 – 47,0
Trombosit 250 x103Nl 150 - 500
 Hitung Jenis Lekosit :
Limfosit 30,4 % 25 – 40
MID/Monosit 5,9 % 2–8
Eosinofil 3,5 % 1–3
Basofil 0,1 % 0-1
 Imunoserologi :
HbSAg NEGATIF -
B20 NON REAKTIF -
 Fungsi Glukosa :
Glokosa Sewaktu 120 mg/dl 70 -180
 Elektrolit :
Natrium 143,5 mmol/L 135 - 155
 Golongan Darah :
A/B/O/AB A
 MCHC 32 32 – 36
RDW 16,7 11,5 – 14,5
MPV 11 7,2 – 11,1
MCH 22,7 26 – 34
MCV 70,2 80 – 100
Neutrofil segmen % 60,1 50 – 70