Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Dosen Pembimbing
dr. Sari Wahyuningrum Wiharso

Oleh :
Pramesti Widya Kirana
26.5411212012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
A. Identitas pasien
Nama : Tn. Suhada
Usia : 73 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan debdikbud tahun 1998
Alamat : Sukarame
No. register :-

B. Anamnesis
Anamnesa:
Diambil dari autoanamnesa, Tanggal 03/03/2016, Pukul: 10.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri pergelangan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan keluhan nyeri
pergelangan tangan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk puskesmas. Nyeri paling terasa
di pergelangan tangan, menjalar ke lengan. Akhir-akhir ini sulit untuk melakukan
aktivitas berat. Nyeri terjadi saat mengangkat barang yang berat seperti ember berisi air,
tetapi jika mengangkat barang yang ringan seperti gayung tidak terlalu terasa.
Riwayat demam sebelumnya disangkal. Riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal
Riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak
lainnya disangkal. Mual muntah disangkal,pusing disangkal.

Riwayat Peyakit Dahulu :


 Tiga tahun yang lalu pernah mengalami hal yang sama
 Pernah stroke tahun 1999 bagian kanan dan pernah di terapi sinar, sampai sekarang
masih sulit berjalan karena lumpuh sebagian tubuh, telapak kaki sulit digerakkan
 Riwayat hipertensi (+), terkontrol
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat alergi obat / makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


 Tidak ada anggota yang pernah menderita penyakit yang sama
 Ibu meninggal karena stroke
 Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Pengobatan :
pernah diberi obat tetapi lupa namanya, dan setelah minum obat tersebut keluhan hilang

Riwayat Psikososial :
Suka memacul dan nebang pohon dari muda karena memiliki kebun di rumahnya

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
 TD : 160/100 mmHg
 HR : 80 x/menit, irregular
 Suhu : Afebris
 RR : 18 x/menit

Rambut : rambut hitam, tidak mudah rontok


Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), tonsil hiperemis (-)
Telinga : serumen (-/-), darah (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thoraks
a. Pulmo
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi sela iga tidak ada
Palpasi : fremitus suara +/+, simetris kanan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi :
- Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : ICS V linea 1 jari medio midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II, irregular, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, asites tidak ada
Auskultasi: bising usus positif, lemah
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit baik
Perkusi : timpani

Ekstremitas
Superior: akral hangat(+/+), tidak ada edema, tidak sianosis
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada
Inferior : akral hangat(+/+), tidak ada edema, tidak sianosis
Pembengkakan pada sendi-sendi kaki tidak ada
Sensibilitas Ekstremitas Superior
Taktil : turun dbn
Nyeri : turun dbn

D. Rencana Pemeriksaan Penunjang


- Pemeriksaan Neurofisiologi
- Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan laboratorium

Resume
Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan nyeri paling terasa di
pergelangan tangan, menjalar ke lengan. Akhir-akhir ini sulit untuk melakukan aktivitas
berat. Nyeri terjadi saat mengangkat barang yang berat seperti ember berisi air, tetapi jika
mengangkat barang yang ringan seperti gayung tidak terlalu terasa. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal, riwayat tidur
bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya disangkal.
Pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Memiliki riwayat hipertensi, tetapi terkontrol.
Sering melakuakn aktivitas berat seperti memacul, menebang pohon dan lain lain di
kebunnya
Pada pemeriksaan fisik ditemukan gangguan sensibilitas taktil dan nyeri pada
ekstremitas superior dextra.

E. Diagnosis
Diagnosis Banding:
1. Carpal Tunnel Syndrome
2. Cervical Radiculopathy
3. Thoracical Outlet Syndrome
4. Pronator Teres Syndrome
Diagnosis Pasti:
1. Carpal Tunnel Syndrome dengan Hipertensi grade II
F. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
 Mengistirahatkan pergelangan tangan
 Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitive, dan
mengangkat barang yang berat

Medikamentosa
Ibuprofen 500 mg 3x1
Vitamin B6 3x1
Captopril 25 mg 3x1

G. Prognosis
 Quo Ad vitam  Bonam
 Quo Ad funcionam  Bonam
 Quo Ad sanationam  Bonam