STATUS NEUROOPHTHALMOLOGI

RS. UNIVERSITAS ANDALAS

Nama Nomor RM
Jenis Kelamin Dokter Pengirim
Umur Diagnosa
Alamat Tanggal Periksa

I. ANAMNESIS

II. PEMERIKSAAN
OD OS
Visus ………., Pinhole…………………….. ………., Pinhole……………………..
Kampus Normal, Kelainan Normal, Kelainan
Warna Normal/Tidak,……………………… Normal/Tidak,………………………
Pupil Isokor/ Anisokor,………..mm Isokor/ Anisokor,………..mm
Refleks + / - Refleks + / -
Marcus Gun Sign + / - Marcus Gun Sign + / -
Funduskopi Normal / Kelainan,……………….. Normal / Kelainan,………………..
Papil N II
- Batas ……………………………………………… ………………………………………………
- Cupping ……………………………………………… ………………………………………………
- Warna ……………………………………………… ………………………………………………
- Aa:Vv ……………………………………………… ………………………………………………
Retina
- Perdarahan …………………………………………….. ……………………………………………..
- Eksudat …………………………………………….. ……………………………………………..
- Lain-lain …………………………………………….. ……………………………………………..
Palpebra Normal/ Kelainan…………………. Normal/ Kelainan………………….
Okulomotor N. III: normal/ Paresis………….. N. III: normal/ Paresis…………..
N. III: normal/ Paresis………….. N. III: normal/ Paresis…………..
N. III: normal/ Paresis………….. N. III: normal/ Paresis…………..
Nistagmus
Kelainan Gerakan Okuler Lain
Lapang Pandang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. KESIMPULAN

V. SARAN

Dokter Pemeriksa

dr. I Fadhilah S, Sp.N

SIP.