Diagnosa hal 180 NOChal 686 NIC hal 596

Risiko Risiko ketitidakseimbangan volume cairan = berisiko Risiko ketidakseimbangan volume cairan = berisiko terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran
ketidakseimbangan adanya penurunan, peningkatan, atau perubahan yang cepat cairan intravaskuler, interstitial, dan atau intraseluler lain. Ini mengacu pada kehilangan, penambahan
volume cairan = rentan cepat dari intravaskuler, interstisial, dan atau cairan tubuh atau keduanya
terhadap penurunan, intraseluler yang satu ke yang lainnya yang dapat Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah
peningkatan, atau mengganggu kesehatan. Hal ini mengacu ke kehilangan Manajemen cairan (4095) hal 157 = meningkatakan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang
pergeseran cepat cairan cairan tubuh hilang, cairan tubuh naik, atau keduanya dihasilkan dari tingkat cairan tidak normal atau tidak diinginkan
intravaskuler, Outcome untuk menilai dan mengukur kejadian aktual  timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
interstisial, dan/atau dari diagnosis  hitung atau timbang popok dengan baik
intraseluler lain, yang Keseimbangan cairan (0601) hal 192 = keseimbangan  jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
dapat mengganggu cairan didalam ruang intraseluler dan ekstraseluler  masukan kateter urine
kesehatan. Ini mengacu tubuh  monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan darah
pada kehilangan, Skala target ortostatik)
peningkatan cairan 1. Sangat terganggu  monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya peningkatan berat jenis,
tubuh, atau keduanya 2. Banyak terganggu peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urine)
Faktor berisiko 3. Cukup terganggu  monitor status hemodinamik termasuk CVV, MAP, PAP dan PCWP, jika ada
 Akan dikembangkan 4. Sedikit terganggu  monitor tanda-tanda vital passien
Kondisi terkait 5. Tidak terganggu  monitor indikasi kelebihan cairan/retensimisalnya cracles, elevasi CVP, atau tekanan kapiler paru yang
 Berkeringat Skala outcome terganjal, edema, distensi vena leher,
 Asites 1. Tekanan darah
 monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis
 Luka bakar 2. Denyut nadi
 kaji lokasi dan luasnya edema jika ada
 Obstruksi intestinal 3. Tekanan arteri rata-rata
 berikan cairan dengan tepat
 Pankreatitis 4. Tekanan vena sentral
 berikan diuretik yang diresepkan
 Sepsis 5. Tekanan baji paru-paru
6. Denyut perifer  berikan cairan IV sewsuai suhu kamar
 Trauma  tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan sedotan menawarkan cairan diantara waktu makan,
Program pengobatan 7. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
8. Berat badan stabil Monitor cairan (4130) hal 229
9. Turgor kulit  Tentukan jumlah dan jenis intake /asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
10.Kelembaban membran mukosa  Tentukan faktor risiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan (misalnya kehilangan
11.Serum elektrolit albumin, luka bakar, malnutrisi, sepsis, sindrome nefrotik, hipertermia, terapi diuretik, patologi ginjal,
12.Hematokrit gagal jantung, diaforesis, disfungsi hati, infeksi, pasca operasi, poli uri, muntah dan diare)
13.Berat jenis urine  Tentukan apakah pasien mengalami gejala kehausan atau gejala perubahan cairan (misalnya pusing,
Skala target sering berubah pikiran, melamun, ketakutan, mudah tersinggung, mual, dan berkedut)
1. Berat  Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang tangan atau tulang kering, mencubit kulit
2. Cukup berat dengan lembut, pegang dengan kedua tangan dan lepaskan (kulit akan turun dengan cepat jika terhidrasi
3. Sedang dengan baik)
4. Ringan  Monitor berat badan
5. Tidak ada  Monitor asupan dan pengeluaran
Skala outcome  Monitor kadar serum dan elektrolit urine
1. Hipotensi ortostatik  Monitor kadar serum albumin dan protein total
 2. Suara nafas adventif  Mpnitor tekanan darah, denyut nasdi dan status pernafasan
3. Asites  Monitor perubahan irama jantung
4. Distensi vena leher  Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
5. Edema perifer  Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon haus
6. Bola mata cekung dan lembek  Monitor warna, kuantitras dan berat jenis urine
7. Konfusi  Monitor tanda-tanda gejala asites
8. Kehausan  Berikan cairan dengan tepat
9. Keram otot  Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral berjalan dengan benar terutama jika tidak diatur oleh
10.pusing pompa infus
keparahan cairan berlebihan (0603) hal 127 =  Batasi dan alokasikan asupan cairan
keparahan tanda dan gejala kelebihan cairan
 Konsultasi kedokter jika pengeluaran urine kurang dari 0,5 ml/kg/jam
intraseluler dan cairan ekstraseluler
Surveilans (6650) hal 427 = kegiatan pengumpulan, penginterpretasian dan pensintesisan data pasien dalam
Skala target
rangka pengambilan keputusan klinis
1. berat
 Kaji risiko kesehatan pasien dengan tepat
2. cukup berat
 Dapatkan informasi mengenai pola hidup harian pasien
3. sedang
 Tanya pasien terkait dengan pola persepsinya mengenai status kesehatan
4. ringan
5. tidak ada  Pilih indikator pemantauan pada pasien, sesuaikan dengan kondisi pasien
skala outcome  Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera (misalnya perubahan tanda vital, penurunan atau
1. edema periorbital peningkatan nadi, penurunan atau peningkatan tekanan darah, kesulitan bernafas, saturasi oksigen yang
2. edema tangan rendah meskipun intake oksigen meningkat, perubahan tingkat kesadaran, kejang berkepanjangan atau
3. edema pada sakral kejang berulang, nyeridada, perubahan mendadak tingkat kesadaran, atau ketika pasien maupun
4. edema pergelangan kaki perawat merasa ada yang tidak beres)
5. edema kaki  Aktifkan semua tim cepat tanggap jika terdapat masalah yang harus segera ditangani sesuai protap yang
6. asites ada
7. peningkatan lingkar perut  Tanyakan kepada pasien mengenai tanda dan gejala masalah yang dialami
8. edema menyeluruh  Sajikan data dan tabel frekuensi dan interpretasinya sesuai dengan kondisi pasien
9. kongesti vena  Monitor kestabilan pasien yang kritis (misalnya pasien yang membutuhkan pengkajian tingkat kesadaran
10. rales secara terus menerus, pasien yang mengalami disritmia jantung, pasien yang menerima terapi infus
11. malaise intravena seperti nitrogliserin atau insulin)
12. lethargy  Fasilitasi pasien untuk dapat menjalani tes diagnostiknya
13. sakit kepala  Interpretasikan hasil tes diagnostik dengan tepat
14. konfusi  Kumpulkan dan interpretasikan hasil tes laboratorium
15. kejang  Hubungi dokter jika diperlukan
16. koma  Jelaskan hasil pemeriksaan diagnostik kepada pasien dan keluarga
17. peningkatan tekanan darah  Libatkan pasien dan keluarga untuk selalu memonitor aktivitasnya
18. penignkatan berat badan  Monitor kemampuan pasien dalam menjalankan aktivitas sehari-harinya
19. penurunan urine output  Monitor tingkat kesadaran
20. penurunan berat jenis urine secara spesifik  Monitor pola hidup pasien
21. penurunan warna urine
22. penurunan serum natrium  Monitor kemampuan kognitif pasien
23. peningkatan serum natrium  Monitor status emosional pasien
Hidrasi (0602) hal 102 = ketersediaan air yang cukup  Monitor tanda-tanda vital dengan tepat
dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler  Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan status hemodinamik secara ivasif
tubuh  Kolaborasi dengan dokter jika perlu dilakukan pemantauan tekanan intrakranial
Skala target  Monitor tingkat kenyamanan dan tindakan yang dilakukan
1. sangat terganggu  Monitor strategi koping yang dilakukan pasien dan keluarga
2. banyak terganggu  Monitor perubahan pola tidur pasien
3. cukup terganggu  Monitor oksigenasi dan pengukuran awal unrtuk meningkatkan oksigenasi yang adekuat
4. sedikit terganggu

5. tidak terganggu
skala outcome
Autotransfusi
1. turgor kulit
Pencegahan perdarahan
2. membran mukosa lembab
Pengurangan perdarahan
3. intake cairan
Pengurangan perdaranan ; gastrointestinal
4. output urine
Pemberian produk-produk darah
5. serum sodium
Manajemen alat akses vena sentral
6. perfusi jaringan
Manajemen elektrolit
7. fungsi kognisi
Pemantauan (monitor) elektrolit
Skala target
Perawatan demam
6. berat
Manajemen elektrolit/cairan
7. cukup berat
Intubasi gastrointestinal
8. sedang
Pengaturan hemodinamik
9. ringan
Manajemen hipervolemi (4170) hal 181
10.tidak ada
 Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang tetap/sama (misalnya setelah buang air besar, setelah
skala outcome
syarafan
1. haus
 Monitor status hemodinamik meliputi denyut nadi, tekanan darah,
2. warna urine keruh
 monitor pola pernafasan untuk mengetahui adanya gejala edema pulmonar (misalnya cemas, sesak nafas,
3. bola mata cekung dan lunak
ortopnea, dyspnea, takipnea, batuk, produksi sputum kental dan nafas pendek)
4. fontanel cekung
5. penurunan tekanan darah  monitor suara paru abnormal
6. nadi cepat dan lemah  monitor suara jantung abnormal
7. peningkatan hematokrit  monitor distensi vena jugularis
8. peningkatan nitrogen ureum darah/blood urea  monitor edema perifer
nitrogen (BUN)  monitor data laboratorium yang menandakan adanya hemokonsentrasi (misalnya : natrium, BUN,
9. kehilangan berat badan hematokrit, gravitasi spesifik urine) jika tersedia
10.otot tegang  monitor intake dan output
11.otot berkedut 
12.diare manajemen hipovolemia
13.peningkatan suhu tubuh kontrol infeksi
Outcome yang berhubungan dengan faktor risiko perlindungan infeksi
Penyembuhan luka bakar pemasangan infus
Pemulihan luka bakar terapi intravena
Keefektifan pompa jantung monitor hemodinamik invasif
Fungsi gastrointestinal identifikasi risiko
Keparahan infeksi manajemen syok
Keparahan infeksi : baru lahir manajemen syok vasogenik
Fungsi ginjal manajemen syok volume
Pengetahuan : manajemen gagal jantung pencegahan syok
Pengetahuan : manajemen penyakit peradangan usus monitor tanda-tanda vital
Keparahan mual dan muntah perawatan luka : luka bakar
Status nutrisi : asupan makanan dan cairan pilihan intervensi tambahan
Keparahan cedera fisik sampel darah kapiler
Pemulihan setelah prosedur manajemen edema serebral
Kontrol risiko manajemen disritmia
Kontrol risiko : hipertermia manajemen pengobatan
Deteksi risiko monitor neurologi
Pemulihan pembedahan : segera setelah operasi manajemen nutrisi
Termoregulasi perawatan penyisipan
Termoregulasi : baru lahir
Penyembuhan luka : primer
Penyembuhanm luka : sekunder