Sehubungan dengan hasil kegiatan _______________________, Pekerjaan _______________________ sesuai DPA/DIPA nomor
_______________________, ID RUP ________________, dan Surat Perjanjian/Surat Pesanan nomor _________________ tanggal ______ _____________
______, maka pada hari ini ______ tanggal _____ bulan __________ tahun ______________________________, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :
Pihak Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan tersebut di atas kepada pihak
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk diperiksa kelengkapannya.
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
1. Dokumen Program/Penganggaran
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
2. Surat Penetapan PPK
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
3. Dokumen Perencanaan Pengadaan
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
4. RUP/SIRUP
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
5. Dokumen Persiapan Pengadaan
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
6. Dokumen Pemilihan Penyedia
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Dokumen Kontrak dan Perubahaannya Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
7.
(jika ada) serta pengendaliannya (Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Diisi tentang Uraian Dokumen/Berkas yang diperiksa Diberi Cek List, Jika Dokumennya
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
(Petunjuk ada pada halaman berikutnya) memenuhi ( √)
Berdasarkan ........................
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini ._________________________
___________________________________ (diisi Lengkap/Tidak Lengkap, dan Memenuhi/Tidak Memenuhi)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
1. __________________________
...............................................
_____________________
.................... 2. ___________________________
____________________ ...............................................
3. _________________________
...............................................
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Penjelasan Dokumen/Berkas untuk :
Pemeriksa : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Jenis Pengadaan : Jasa Konstruksi
Nilai : di atas 1 Milyar.
NO. Nama Dokumen/Berkas Uraian Dokumen/Berkas
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan & Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) beserta Lampirannya yang menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Penjelasan Dokumen/Berkas untuk :
Pemeriksa : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Jenis Pengadaan : Pengadaan Barang
Nilai : di atas 1 Milyar.
NO. Nama Dokumen/Berkas Uraian Dokumen/Berkas
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan & Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) beserta Lampirannya yang menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Penjelasan Dokumen/Berkas untuk :
Pemeriksa : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Jenis Pengadaan : Jasa Lainnya
Nilai : di atas 1 Milyar.
NO. Nama Dokumen/Berkas Uraian Dokumen/Berkas
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan & Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) beserta Lampirannya yang menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Penjelasan Dokumen/Berkas untuk :
Pemeriksa : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultansi
Nilai : di atas Rp. 200 jt
NO. Nama Dokumen/Berkas Uraian Dokumen/Berkas
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan & Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) beserta Lampirannya yang menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019
Penjelasan Dokumen/Berkas untuk :
Pemeriksa : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Metode Pemilihan : e-purchasing / Pembelian melalui e-catalogue
Nilai : di atas Rp. 1 Milyar
NO. Nama Dokumen/Berkas Uraian Dokumen/Berkas
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan & Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) beserta Lampirannya yang menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CONTOH FORMAT BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA SETDA KOTA JAYAPURA TAHUN 2019