SASARAN BALITA YANG

DINAS

PUSKESMAS : ................................................................................
KECAMATAN : ................................................................................

J U M LAH SASARAN SASARAN MENDAP

NO KELURAHAN TOTAL JUMLAH

6 - 11 BL (BIRU) 12 - 59 BL (MERAH) 6 - 11 BL (BIRU)
BALITA

L P L P L (3+5) P (4+6) L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 LUAR WILAYAH 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas …………………………………………

( ……………………………………...……………………………………. )
NIP.
AN BALITA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

BULAN
TAHUN

SASARAN MENDAPAT VITAMIN A J U M LAH V ITAM I N A( KAPS U L

TOTAL JUMLAH JUMLAH TOTAL

12 - 59 BL (MERAH) SISA YANG LALU YANG DITERIMA
BALITA (6+7) VITAMIN A
KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL
L P L (9+11) P (10+12)
BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU
11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

( ……………………………………
NIP.
 : ................................................................................
: ................................................................................

AH VITAMIN A(KAPSUL)

JUMLAH TOTAL JUMLAH VITAMIN A

SISA YANG ADA
VITAMIN A YANG DIPAKAI
KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL
MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH
20 21 22 23 24

0 0 0 0 0

Bandung, ………………………………………..

Tenaga Pelaksana Gizi

( ……………………………………...……………………………………. )