LAPORAN KEJADIAN MEDICATION ERROR

Penerimaan laporan Pelaksanaan kegiatan

pencatanatan

Penyusunan laporan Pelaksanaan identifikasi Pelaksanaan kegiatan

temuan error analisa

Penyampaian laporan Pelaksanaan tindak lanjut

kejadian

PROSEDUR MENDAPATKAN LAPORAN KEJADIAN MEDICATION ERROR :

1. Pelaksanaan kegiatan monitoring oleh tenaga kesehatan terhadap timbulnya kejadian

medication error pada pasien dari seluruh tahapan proses pelayanan obat.
2. Pelaksanaan kegiatan penerimaan laporan kejadian ME dari dokter, perawat, apoketer,
pasien, keluarga pasien atau dari petugas lainnya.
3. Pelaksanaan kegiatan komunikasi/interview oleh tim monitoring ME yang terdiri dari
dokter, perawat ruangan, apoteker ruangan. Observasi dilakukan kepada : pasien atau
keluarga pasien saat kunjungan ke pasien (visite) untuk mendapatkan informasi lengkap
kejadian ME dalam formulir pelaporan oleh tim monitoring.
4. Pelaksanaan kegiatan pencatatan temuan kejadian ME dalam formulir pelaporan oleh tim
monitoring.
5. Pelaksanaan kegiatan analisa (assessment) terhadap hasil interview maupun laporan ME
dari semua sumber dengan analisis akar masalah pada tahapan :
- Tahapan peresepan
- Tahapan penyalinan resep
- Tahapan penyiapan obat
 - Tahapan pengiriman obat
- Tahapan pemberian obat
- Tahapan penyimpanan
- Tahapan pemantauan
6. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada peresepan dengan
melakukan identifikasi pada :
1. Adanya penulisan resep tidak terbaca dengan jelas
2. Adanya penulisan resep tidak lengkap secara administratif
3. Adanya kesalahan dalam penulisan resep : kesalahan penulisan nama obat, kesalahan
menulis dosis obat, kesalahan menulis aturan pakai, kesalahan menulis rute
pemberian, kesalahan menulis nama pasien
7. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap penyalinan/
pembacaan resep dengan melakukan identifikasi pada :
1. Adanya kesalahan membaca resep
2. Adanya kesalahan interpretasi resep
3. Adanya kesalahan menyalin (copy) resep : kesalahan menulis nama obat, kesalahan
menulis dosis obat, kesalahan menulis aturan pakai, kesalahan menulis rute
pemberian, kesalahan menulis nama pasien, kesalahan menulis intruksi pembuatan
resep.
8. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap penyiapan dalam
melakukan identifikasi pada :
1. Adanya kesalahan dalam menyiapkan obat
2. Adanya kesalahan dalam perhitungan dosis obat : high dose, under dose
3. Adanya kesalahan dalam pembuatan etiket obat
4. Adanya kesalahan pelarutan obat (obat injeksi) baik volume maupun jenis pelarut
spesifik
5. Adanya kesalahan pencatatan identitas pasien
9. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap pemberian obat
dengan melakukan identifikasi pada :
1. Kesalahan obat
2. Kesalahan dosis obat
 3. Kesalahan aturan pakai : frekuensi pemberian terlalu cepat, tidak mendapatkan obat
4. Kesalahan rute pemberian
5. Salah pasien
10. Pelaksanaan identifikasi medication error oleh tim monitoring ME pada tahap
penyimpanan obat dengan melakukan identifikasi pada :
1. Adanya kesalahan peletakan obat tidak pada tempat seharusnya
2. Adanya kesalahan pada sistem penyimpanan :
a. Tidak dijalankan sistem FIFO (First In First Out)
b. Tidak dijalankan sistem FEFO (First Expired First Out)
c. Tidak dijalankan sistem LASA (Look Alike Sound Alike)
3. Adanya kesalahan dalam pemantauan penyimpanan
a. Monitoring pemantauan tempat fasilitas tidak pernah dilakukan
b. Pengecekan jumlah stok tidak pernah dilakukan
11. Penyusunan laporan temuan ME oleh kepala satuan kerja tempat kejadian ME :
- Kejadian ME kategori I dan II dibuat tabulasi data kuantitatif dan dilaporkan setiap
bulan dengan analisa dan rencana tindak lanjut
- Kejadian ME kategori III, IV dan V dibuat segera dalam waktu 48 jam dengan
formulir KMKP
12. Penyampaian laporan oleh kepala satuan kerja
1. Laporan kejadian ME kategori I dan II dilaporkan secara berkala setiap bulan oleh
kepada komite mutu dan keselamatan pasien (KMKP) dalam bentuk rekap laporan
setiap bulan
2. Laporan kejadian ME oleh kepala satuan kerja dengan grading III, IV dan V kepada
komite mutu dan keselamatan pasien (KMKP) dalam waktu 48 jam untuk tindakan
pencegahan hal serupa
13. Pelaksanaan tindak lanjut kejadian :
1. Pembentukan tim leader oleh KMKP untuk perumusan analisa akar masalah dan
penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian ME grading III, IV dan V anggota
tim dari seluruh satuan kerja terkait.
2. Pelaksanaan kerja tim leader dalam perumusan analisa akar masalah dan penyusunan
rekomendasi dan pengatasana kejadian dalam masa 30 hari kerja
 3. Penyusunan laporan hasil kerja tim leader
4. Penyampaian laporan tim leader kepada direktur utama Rumah Sakit
14. Pelaksanaan tindak lanjut oleh direksi secara manajemen dalam pengatasan dan
pencegahan kejadian ME