Lampiran VIII Perjanjian

Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719
Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : 120/SK/DIR/II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Mercy Amelia Panjaitan, Sp. A

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RSIA Mutiara Aini

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan
Juni Tahun 2019 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Batam telah mendapat
pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSIA Mutiara Aini yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor 120/SK/DIR/II/2018
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari Pihak manapun.

Batam, 08 Juli 2019

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RSIA
Mutiara Aini

( dr. Mercy Amelia Panjaitan, Sp. A )

 Lampiran VII Perjanjian
Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719
Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719
BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan Juli 2019, Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Batam untuk klaim bulan
pelayanan Juni tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah
Jumlah Biaya
Kasus

Rawat Jalan 94 3.246.872 Ada

Jumlah 94 3.246.872

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Batam sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batam, 08 Juli 2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, RSIA Mutiara Aini

(dr. Riskha Oktarina ) (dr. Hj. Elvi Sukma)

NPP : 08426 NRP : 101.100
 Lampiran V Perjanjian
Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719
Nomor : 016/RJ/BPJSKES-RSIA/0719

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan Juni
2019, yaitu sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Rawat Jalan 94 3.246.872 Ada

Jumlah 94 3.246.872

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK
Batam sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas

Direktur RSIA Mutiara Aini

(dr. Hj. Elvi Sukma)

NRP: 101.100