PENILAIAN KESEHATAN KERJA ( INSPEKSI SANITASI ) PERKANTORAN

NO NAMA INSTANSI ALAMAT PENANGGUNG JAWAB

NO ITEM YANG DINILAI PERTANYAAN

1) Sesuai dengan perencanaan tata kota
2) Tidak terletak di daerah banjir
3) Jauh dari daerah pembuangan sampah
I Lokasi
4) Jauh dari daerah industri/pabrik
5) Tidak terletak di daerah pencemaran lingkungan

1) Bersih dan tertata rapi

2) Tidak terdapat genangan air/becek
3) Sistem drainase berfungsi baik
II Lingkungan/Halaman
4) Jauh dari sumber kebisingan
5) Tidak menjadi bersarangnya serangga / vektor

1) Lantai kuat, rata, tidak licin, kedap air, mudah dibersihkan

2) Dinding kuat, kedap air, berwarna terang, mudah dibersihkan
3) Atap kuat, tidak bocor, tidak menjadi sarang vektor
III Bangunan
4) Langit-Langit min 2,5 dari lantai, kuat, bersih, terang
5) Ventilasi tercukupi, pencahayaan terang, ruangan nyaman

1) Memenuhi persyaratan fisik air bersih

2) Memenuhi kualitas kimia dan biologis air bersih
3) Tersedia dengan jumlah yg cukup
IV Sarana Air Bersih
4) Tidak terdapat jentik nyamuk
5) Distribusi air dengan sistem perpipaan

V Pengolahan Limbah
ORAN

ANGGUNG JAWAB PARAF

KET
YA TIDAK

ibersihkan
h dibersihkan

an nyaman