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GINECOLOGO OBSTETRA

CONTACTO RESPUESTA DEMANDA

HECHOS:

SE NARRARAN LOS HECHOS EN FORMA CRONOLOGICA,,DESDE EL

PRIMER ACERCAMIENTO EN EL MANEJO POR LA ESPECIALIDAD Y LA
SECUENCIA DE EVENTOS DONDE HACE MENCION A MI NOMBRE,
HASTA LA FINALIZACION DE LA GESTACION

LA SRA OLGA MARCELA ALVAREZ SEVILLANO, IDENTIFICADA CON

LA C.C. # 52735642, INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA
CLINICA LOS ANDES EL DIA 13 DE AGOSTO DEL 2015, REMITIDA DE
LA CIUDAD DE MOCOA, CON LOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
DE :
1. EMBARAZO DE 34,3 SS X ECO TEMPRANO
2. PRECLAMPSIA NO ESPECIFICADA
3. HIDROCEFALIA FETAL
4. CARDIOPATIA MATERNA
5. CESAREA ANTERIOR
6. VAGINOSIS BACTERIANA
7. EMBARAZO DE ALTO RIESGO
8. ANEMIA SECUNDARIA

VALORO A LA PCTE EL VIERNES 14 DE AGOSTO DEL 2015 EN

LA MANANA, DONDE ENCUENTRO UNA PCTE DE 31 ANOS,
ESTADO CIVIL CASADA (2 ANOS) , OCUPACION
CONTRASTISTA , ESCOLARIDAD SUPERIOR.
ANTECEDENTES FAMILIARES> HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA , DIABETES.
ANTECEDENTES PERSONALES> ARRITMIA CARDIACA ( SE
REALIZO ABLACION CARDIACA EN EL ANO 2012)
ANTECEDENTES QUIRURGICOS> CESAREA HACE 18 MESES,
POR PARTO ESTACIONARIO.
A. FARMACOLOGICOS: VITAMINAS , HIERRO
A¶ GINECOBSTETRICOS: MENARQUIA 12 ANOS, CICLOS
REGULARES 30 X 5.
G2 C1 HV1 , PESO NCTO 3490 G
FUR 28 DICIEMBRE
EG X FUR : 32,5 SS

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EXAMEN FISICO > TA 130/90

FETO UNICO, LONGITIDINAL CEFALICO DORSO ANTERIOR, CON
MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS, SIN PERDIDAS VAGINALES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DOS CRUCES ,, HIPERREFLEXIA
MODERADA. CONDICIONES CLINICAS ESTABLES
CONSIDERACIONES: POR LOS HALLAZGOS PERTINENTES A LA
HISTORIA CLINICA SE DECIDE:
1.HOSPITZALIZAR QUINTO PISO (SE ECONCONTRABA EN
OBSERVACION URGENCIAS)
2.REALIZACION DE PERFIL TOXEMICO COMPLETO
3. ESQUEMA DE MADURACION COMPLETO, PULMONAR FETAL
4.ECOGRAFIA DE ESTUDIO DE CIRCULACION UTERO PLACENTARIA
5. NEUROSONOGRAFIA FETAL
6.CONTROL EXTRICTO DE SIGNOS VITALES TA Y FCF CADA HORA
7. VALORACION POR MEDICINA MATERNO FETAL ( PERINATOLOGIA)

EN HORAS DE LA TARDE REALIZO UNA ECOGRAFIA BASICA

OBSTETRICA , DONDE SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES
HALLAZGOS:
ECOGRAFIA ( 14 AGOSTO 2015)
FETO UNICO, LONGITUDINAL, CEFALICO , DORSO ANTERIOR , CON
MEDIDAS ACORDES A EDAD GESTACIONAL,,CRECIENDO EN
PERCENTILES POR ENCIMA DEL PROMEDIO,,BIENESTAR
FETAL,,MOVIMIENTOS ACTIVOS , LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL,,
LLAMA LA ATENCION UNA POSIBLE ALTERACION DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL ,,CON POSIBLE VENTRICULOMEGALIA
CEREBRAL, POR LO QUE INDICO , REALIZACION DE
NEUROSONOGRAFIA,, O ECOGRAFIA DE DETALLE ANATOMICO
FETAL, Y VALORACION ADICIONAL POR PERINATOLOGIA.

EN HORAS DE LA TARDE ( 18:23 ) NUEVAMENTE EVOLUCIONO A LA

PACIENTE DONDE ENCUENTRO UNA PACIENTE
ESTABLE,ORIENTADA , CON PERCEPCION ACTIVA DE LOS
MOVIMIENTOS FETALES, CON UNA CIFRA TENSIONAL DE 120/80,
DEJANDO IGUALES INDICACIONES PREVIAS Y DANDO ORDEN DE
HOSPITALIZACION.
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS O SINTOMAS DE
SEVERIDAD .

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EL FIN DE SEMANA , LOS DIAS 15 Y 16 DE AGOSTO DEL 2015,,NO ME

ENCUENTRO DE TURNO,,POR LO QUE NO SE LA EVOLUCION CLINICA
DE LA PACIENTE.

MAS SIN EMBARGO, LUEGO DE LEER LA HISTORIA,,ENCUENTRO QUE

LA PACIENTE SE REALIZA EN FORMA PARTICULAR UNA ECOGRAFIA
DE ESTUDIO DE CIRCULACION PLACENTARIA DOPPLER EL VIERNES
14 EN LA TARDE CON EL DR. RODRIGO PANTOJA ( PERINATOLOGO)
,,DONDE DETERMINA,, QUE POR EL TIEMPO DE GESTACION Y
POSICION FETAL NO SE PUEDE REALIZAR UNA NEUROSONOGRAFIA,,
PERO INFORMA UN ECO DOPPLER NORMAL,,Y ADEMAS REALIZA UN
PERFIL BIOFISICO FETAL ABSOLUTAMENTE NORMALES. POR LO QUE
LA DECISION DEL CUADRO DE LA PACTE FUE DARLE UN MANEJO
EXPECTANTE INTRAHOSPITALARIO CON CONTROL RIGUROSO DE
CONDICON MATERNA Y BIENESTAR FETAL. TODO EL RESTO DE
EXAMENES REALIZADOS A LA PACTE LLAMESE CUADRO
HEMATICO,,PERFIL TOXEMICO,,PRUEBAS DE FUNCION RENAL , Y
HEPATICAS FUERON NORMALES,,. SE ENCONTRO UNA PROTEINURIA
DE 200 MG , QUE DESVIRTUA EL DIAGNOSTICO DE PRECLAMPSIA.
ADEMAS LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL FUERON NORMALES
,DURANTE EL TRANSCURRIR DEL FIN DE SEMANA.

REGRESO A TURNO EL DIA 17 DE AGOSTO 2015 ( 7:00 AM),, PASO

REVISTA,, PCTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, SIN
PERDIDAS VAGINALES , REFIERE DISMINUCION DE MOVIMIENTOS
FETALES, DESDE LA MADRUGADA, POR QUE ORDENO VALORACION
DE FETOCARDIA CON DOOPLER MANUAL, SIN EVIDENCIA
AUSCULTABLE DE MOVIMIENTOS CARDIACOS FETALES,,DECIDO
LLEVARLA A ECOGRAFIA DE URGENCIAS ,, DONDE ENCUENTRO:
1. FETO UNICO, LONGITUDINAL , SIN ACTIVIDAD CARDIACA NI
MOVIMIENTOS FETALES,,CON UNA PRESUNCION DE
VENTRICULOMEGALIA FETAL., LIQUIDO AMNIOTICO
NORMAL, SE CONSIDERA MUERTE FETAL ( OBITO FETAL),

AL PRESENTAR UN FETO DE APROXIMADAMENTE 32 SEMANAS , Y

TENER ANTECEDENTE DE CESAREA PREVIA, DONDE SE ENCUENTRA
CONTRAINDICADO LA INDUCCION DE UN PARTO,DECIDO LLEVARLA
A CESAREA ELECTIVA, BAJO ANESTESIA RAQUIDEA,

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HALLAZGOS TRANSQUIRURGICOS> FETO UNICO, LONGITUDINAL,

CEFALICO, LIQUIDO AMNIOTICO CON TINTE MECONIAL, DE
VOLUMEN NORMAL, CON PRESENCIA DE CIRCULAR DE CORDON EN
CUELLO FETAL SIN CONSTRICCION , NI HUELLA DE
AHORCAMIENTO,FLOJO, TROMBOSADO, PLACENTA SIN SIGNOS DE
DESPRENDIMENTO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES, SE TRASLADA LA PACTE A RECUPERACION ,,M
PARA EL MANEJO DE SU PERIODO POSTOPERATORIO.

POR NO ENCONTRARSE RAZONES CLARAS DE MUERTE FETAL , SE

ORDENA NECROPSIA FETAL , Y ESTUDIO DE PLACENTA Y CORDON
UMBILICAL.

CONSIDERACIONES:

EN EL DESARROLLO DEL CONTROL DE URGENCIAS TANTO EN EL

HOSPITAL DE MOCOA COMO EN LA CLINICA LOS ANDES , SE
ENCONTRO UNA PRESUNCION DE ALTERACION CONGENITA A
NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, HALLAZGOS
ECOGRAFICOS DE POSIBLE HIDROCEFALIA O
VENTRICULOMEGALIA, ALTERACIONES NO CONFIRMADAS Y NO
REVERITIDAS POR PERINATOLOGO (DR. RODRIGO PANTOJA), POR :
1. EDAD GESTACIONAL AVANZADA QUE IMPOSIBILITA UN
EXAMEN ADECUADO
2. POR POSCION OBLICUA DE LA CABEZA QUE NO PERMITE UNA
VALORACION ADECUADA. INDICANDOSE REALIZACION DE
TOMOGRAFIA CEREBRAL LUEGO DEL NACIMIENTO.

OBSERVACION:
EN EL RESULTADO DEL PERITAJE PATOLOGICO, REALIZADO
EN UN FETO DE TRES DIAS DE FALLECIDO,,NO SE DETERMINA
SI PUDIERON REALIZAR CORTES CEREBRALES PARA
DETERMINAR SI EXISTIA O NO UNA ALTERACION DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL FETAL. TODA VEZ QUE LA
CALIDAD DEL TEJIDO FETAL TIENDE A PRESENTAR UNA LISIS
EN LOS TEJIDOS CON CAMBIOS EN SUS CARACTERISTICAS
ANATOMICAS QUE IMPIDEN UNA ADECUADO ESTUDIO
ANATOMO PATOLOGICO.

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LA PCTE TIENE UN ANTECEDENTE DE ARRITMIA CARDIACA,,

MANEJADA POR CARDIOLOGIA DESDE EL 2012 ,, POR MEDIO DE
CATETERISMO,, QUE ES UN FACTOR DE COMORBILIDAD EN EL
DESARROLLO DE SU EMBARAZO,,QUE SI BIEN , NO PRESENTABA UN
CUADRO CLINICO SINTOMATICO,,PUDO TENER REPERCUSION
HEMODINAMICA FETAL EN ALGUNA MEDIDA.
EL DIA 18 DE AGOSTO DEL 2015,,VALORADA POR CARDIOLOGIA
CONSIDERA LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS MATERNOS

1.TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
2. TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

POR LO QUE INDICA:

1. ECOCARDIOGRAMA Y TEST DE HOLTER
2. CONTROL CON PRUEBAS SOLICITADAS.
CARDIOLOGO DR. GERARDO LUNA SALAZAR.

EL MANEJO INSTAURADO A LA PCTE A SU INGRESO FUE EL

ADECUADO,,TOMANDO EN CONSIDERACION, TODOS SUS
ANTECEDENTES Y PARACLINICOS PREVIOS,. HACIENDO ENFASIS EN

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NO
EL CONTROL RIGUROSO DE SU BIENESTAR FETAL, CON INDICACION
DE MONITORIA ELECTRONICA FETAL DIARIA, CONTROL
CONSTANTE POR ENFERMERIA DE AUSCULTAR LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL, Y LAS CONDICIONES CLINICAS MATERNAS.

POR PROTOCOLOS INSTITUCIONALES Y DE MANEJO MUNDIAL,,SE

ORDENO LA REALIZACION DE LOS EXAMENES PERTINENTES PARA
DETERMINAR GRAVEDAD DE SU SITUACION CLINICA.
SE ORDENA VALORACION POR MEDICINA MATERNO FETAL, LA
CUAL LA PCTE ACCEDE EN FORMA PARTICULAR.
VALORACION POR PERINATOLOGIA:

REALIZACION DE ECOGRAFIA DE ESTUDIO DE CIRCULACION

UTERO PLACENTARIA Y ECOGRAFIA PERFIL BIOFISICO FETAL,
DETERMINANDO UN ECO DOPPLER TIPO I NORMAL, CON UN PERFIL
BIOFISICO FETAL DE 8 SOBRE 8 (8/8). BIENESTAR FETAL

CONSIDERAR QUE HUBO UNA ALTERACION EN LA FUNCION

PLACENTARIA SE DESVIRTUA POR GANANCIA DE PESO FETAL POR
ENCIMA DEL PROMEDIO,,CANTIDAD DE LIQUIDO AMNIOTICO
NORMAL Y ADEMAS ESTUDIO DE CIRCULACION PLACENTARIA
DOPPLER TIPO I.
EN NINGUN MOMENTO SE PRESENTO DESPRENDIMIENTO DE LA
PLACENTA NORMOMINSERTA, NI SE DETERMINO CAMBIOS
IMPORTANTES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

AL RECIBIR EL TURNO EL DIA 17 DE AGOSTO,,LUEGO DE REFERIR DE

LA PACIENTE LA DISMINUCION DE MOVIMIENTOS ,,CORROBORO
BAJO ECOGRAFIA LA AUSENCIA DE MOVIMIENTOS CARDIACOS
FETALES. POR LO QUE DECIDO REALIZAR CESAREA POR
ANTCEDENTE DE CESAREA ANTERIOR.

SUSTENTO CIENTIFICO

1.MANEJO DEL TRANSTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL

EMBARAZO SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, SIN CAMBIOS
HEMODINAMICOS NI ALTERACION DEL DESARROLLO FETAL

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A. FINALIZACION DE LA GESTACION : LA FINALIZACION DE

LA GESTACION DEPENDERA DE LA EXISTENCIA O NO DE
CRITERIOS DE FINALIZACION INMEDIATA ( PRECLAMPSIA
GRAVE) Y DE LA EDAD DE GESTACION.
LA PACIENTE DESDE SU DIA DE HOSPITALIZACION NO
PRESENTO NINGUN SINTOMA O SIGNODE PRECLAMPSIA
GRAVE. Y SE LA CATOLOGO COMO UN TRANSTORNO
HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO SIN PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA. ( GRATACOS 2018, CONSENSO)

3. NO SE DETERMINA LA POSIBILIDAD DEFINITIVA DE HABER

TENIDO UNA ALTERACION NEUROLOGICA CONGENITA, EN
EL EXAMEN DE LA NECROPSIA FETAL NO CONSTA LA
REALIZACION DE CORTES CEREBRALES SAGITALES Y
CORONALES,,PARA DESCARTAR POSIBLE MALFORMACION
CONGENITA ( CORTES TRANSVENTRICULARES,
TRANSTALAMICOS ,, TRANSCEREBELOSOS Y CORTES
CORONALES ), HAY DOS APRECIACIONES DE SUJETOS
DIFERENTES ,DONDE APRECIAN POSIBLE ALTERACION
VENTRICULAR CEREBRAL FETAL.

LA NEUROSONOGRAFIA SE DEBE REALIZAR

APROXIMADAMENTE A LAS 22 SEMANAS DE GESTACION,
PESE A ESTO , ES LIMITADA Y DIFICIL DE ESTABLECER PARA
LAS ANOMALIAS MENOS EVIDENTES Y LAS DE CARÁCTER
EVOLUTIVO QUE TIENEN SU ORIGEN POR ALGUNA
SITUACION PRESENTADA DURANTE LA GESTACION.
LOS REGISTROS ACTUALES QUE ANALIZAN LAS CAUSAS DE
INTERRUPCION LEGAL DE LA GESTACION MUESTRAN QUE
LAS ANOMALIAS DEL SNC SON LA CAUSA DE MAS DEL 40%
DE LAS INTERRUPCIONES TARDIAS PASADAS LAS 24
SEMANAS DE GESTACION ( MEDICINA MATERNO FETAL
BARCELONA 2018).

A CONSIDERAR EN MI ACTUAR:

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ATENCION OBJETIVA Y COMPLETA , APEGADO A LOS PROTOCOLOS

DE MANEJO DEL CASO ESPECIFICO DE LA PACIENTE, SEGUIMEINTO
RIGUROSO INTRAHOSPITALARIO, DETERMINAR CONDUCTAS
ESPECIFICAS EN BUSCA DE UN DIAGNOSTICO ADECUADO, Y PEDIR
APOYO A MEDICINA MATERNO FETAL ( PERINATOLOGIA).

CORROBORAR , A PENAS RECIBO TURNO 7 AM,, (17 AGOSTO) QUE

EL FETO YA NO PRESENTABA ACTIVIDAD CARCDADA BAJO
ECOGRAFIA,, DETERMINAR LA VIA DE TERMINACION DE SU
EMBARAZO POR VIA ALTA ( CESAREA), POR ESTAR
CONTRAINDICADA LA INDUCCION DEL PARTO EN ESTOS CASOS
ESPECIFICOS.

ENVIAR AL FETO , PLACENTA Y CORDON A ESTUDIO ANATOMO

PATOLOGICO.

MARIO CAICEDO
GINECOLOGO

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