HOW TO CHOOSE ANTIEPILEPTIC DRUG

Kurnia Kusumastuti
School of Medicine, Airlangga University, Surabaya

How to choose AED

Memilih Antiepileptic drug (AED) sangat menantang mengingat terdapat 13 AED
yang beredar di pasaran Indonesia. Penggunaan beberapa prinsip dasar akan membantu dalam
pendekatan sistematik sederhana dalam pemilihan AED yang paling cocok.
Prinsip pertama dalam penggunaan AED adalah memilih AED sesuai tipe bangkitan
dan sindroma epilepsi.
International LeageAgainstEpilepsy (ILAE) telah mengetengahkan klasifikasi
bangkitan dan epilepsi 2017 , yang bertujuan untuk mempermudah pemilihan AED.1

Gambar 1. Classification of Seizure Types 2

Gambar 2. Classification of the Epilepsies 3

Kaitannya dengan penggunaan AED, maka bangkitan digolongkan menjadi

1. partial onset seizures
2. generalized onset sizures ( tonic clonic, myoclonic,atonic, absence)
Karena masing masing golongan mempunyai efikasi yang kurang lebih sama terhadap
AED spesifik. Semua bangkitan focal onset dimasukkan dalam 1 golongan yang sama karena
AED yang efektif untuk satu tipe bangkitan fokal efektif pula untuk tipe bangkitan fokal yang
lain. Spasme infantil dan bangkitan neonatal memerlukan AED yang spesifik.
Prinsip kedua adalah mempertimbangkan efek samping masing masing AED dan
karakteristik penderita seperti depresi, migrain, nyeri, obesitas, wanita usia reproduktif, dan
usia tua.
Prinsip ketiga mempertimbangkan kemudahan pemberian dan dosis AED. Pemberian
sekali atau 2 kali sehari mempunyai compliance yang lebih baik dibandingkan pemberian tiga
kali sehari. Sediaan yang extended release Karbamazepine, valproic acid, lamotrigine bisa
digunakan 2 kali sehari atau sekali sehari. Zonisamide dan phenobarbital dapat diberikan
sekali sehari. Sebagian penderita harus atau lebih suka menggunakan sediaan sirup atau
sprinkle.
Prinsip keempat adalah memilih harga yang paling murah. Phenobarbital .... valproic
acid 250 ... brand name ... kalbe .....dan lamotrigine ... .brand name ....
 Pertanyaan pertama dan paling masuk akal dalam memilih obat pada semua kondisi
adalah “ obat apa yang paling efektif ?” Sayangnya untuk AED jawabnya “tidak diketahui”.
Karena pertanyaan itu belum cukup diteliti.5 Obat yang belum “FDA approved” sebagai
monoterapi secara jelas berguna pada praktek sehari-hari. Kita bergantung pada 1. Individual
efficacy studies, 2. Small comparative studies, 3. Open label comparative studies. Bila
diperlukan AED tambahan, mana paling efektif ? Pertanyaan ini juga belum banyak diteliti.
Karakteristik penderita yang unik juga harus dipertimbangkan dalam memilih AED, termasuk
adanya ko-morbiditas, atau termasuk populasi tertentu.1
Tabel 1. US Food and Drug Administration 2009 Approved Indications 1
 Terapi AED pada anak dan dewasa muda harus dimulai oleh dokter spesialis.
Keputusan untuk memulai AED pada orang dewasa harus atas rekomendasi dokter spesialis.
Keputusan untuk memulai AED harus diambil oleh pasien, keluarga, orang yang merawat,
dan dokter spesialis setelah melakukan diskusi tentang risiko dan keuntungan terapi, tipe
bangkitan, sindroma epilepsinya,prognosis dan lifestyle.Pertimbangkan juga informasi AED
yang ada di brosur pabrik tentang indikasi, efek samping dan status lisensi. Beberapa pasien,
keluarga, bisa memilih tidak minum AED setelah berdiskusi tentang risiko dan
keuntungannya . Terapi AED biasanya dimulai setelah terjadi bangkitan kedua. Memulai
terapi AED setelah satu bangkitan provokasi diperbolehkan bila terdapat defisit neurologi
fokal, EEG terdapatfocal epileptiform activity, pasien dan keluarganya tidak bisa menerima
risiko terjadinya bangkitan kedua, dan pada brainimaging terdapat abnormalitas struktural.
Faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan AED adalah tipe bangkitan,
sindroma epilepsi, ko-medikasi dan ko-morbiditas, golongan umur, serta lifestyle. Preferensi
pasien atau keluarganya juga harus dipertimbangkan. Pemilihan AED sedapat mungkin
berdasarkan sindroma epilepsi. Bila sindroma tidak jelas maka bisa berdasarkan tipe
bangkitan. Kali ini akan dibahas pemilihan AED berdasarkan tipe bangkitan dan sindroma
epilepsi.4
 Tabel 2. Pemilihan OAE berdasarkan tipe bangkitan 6
Tipe Lini Pertama Apabila tidak OAE Tambahan Apabila tidak Dapat
Bangkitan cocok dari OAE lini cocok terhadap memperburuk
terhadap lini pertama OAE tambahan bangkitan
pertama dapat diganti
Bangkitan Ethosuximide, Lamotrigine Kombinasi 2 dari clobazam, Carbamazepine,
Absans Sodium 3 OAE : Clonazepam, Gabapentine,
Valproate Ethosuximide, Topiramate, Oxcarbazepine,
Lamotrigine, Levetiracetam, Phenytoin,
Sodium Zonisamide. Pregabalin,
Valproate Tiagabin,
Vigabatrine
Bangkitan Sodium Lamotrigine Clobazam,
General Valproate Lamotrigine,
TonikKloni Levetiracetam,
k Sodium
Valproate,
Topiramate
Bangkitan Carbamazepine, Levetiracetam, Carbamazepine, Eliscarbazepine
Fokal Lamotrigine oxcarbazepine, Clobazam, acetate,
Sodium Gabapentin, Lacosamide,
Valproate Lamotrigine, Phenobarbital,
Levetiracetam, Phenytoin,
Oxcarbazepine, Pregabalin,
Sodium Tiagabine,
Valproate, vigabatrine,
Topiramate. Zonisamide.
Bangkitan Sodium Levetiracetam, Levetiracetam, Clobazam, Carbamazepine,
Myoklonik Valproate. Topiramate. Sodium Clonazepam, Gabapentin,
valproate, Piracetam, Oxcarbazepine,
Topiramate. Zonisamide. Phenytoin,
Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
Bangkitan Sodium Lamotrigine Rufinamide, Carbamazepine,
Tonik / Valproate Topiramate. Gabapentin,
Atonik Oxcarbazepine,
Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
 Tabel 3. Pemilihan OAE berdasarkan Sindroma Epilepsi 7

Sindroma Lini Pertama Apabila tidak OAE Tambahan Apabila tidak Dapat
Epilepsi cocok dari OAE lini cocok terhadap memperburuk
terhadap lini pertama OAE tambahan bangkitan
pertama dapat diganti
Epilepsibenignad Carbamazepine, Levetiracetam, Carbamazepine, Eliscarbazepine
engangelombang Lamotrigine Oxcarbazepin, Clobazam, Acetate,
paku di Sodium Gabapentin, Lacosamide,
daerahsentrotem Valproate Lamotrigine, Phenobarbital,
poral (Benign Levetiracetam, Phenytoin,
Epilepsy With Oxcarbazepine, Pregabalin,
Centrotemporal Sodium Tiagabine,
Spikes) Valproate, Vigabatrine,
Topiramate. Zonisamide.
SindromPanayiot Carbamazepine, Levetiracetam, Carbamazepine, Eliscarbazepine
opoulos Lamotrigine Oxcarbazepin, Clobazam, Acetate,
Sodium Gabapentin, Lacosamide,
Valproate Lamotrigine, Phenobarbital,
Levetiracetam, Phenytoin,
Oxcarbazepine, Pregabalin,
Sodium Tiagabine,
Valproate, Vigabatrine,
Topiramate. Zonisamide.
Late Onset Carbamazepine, Levetiracetam, Carbamazepine, Eliscarbazepine
Childhood Lamotrigine Oxcarbazepin, Clobazam, Acetate,
Occipital Epilepsy Sodium Gabapentin, Lacosamide,
(tipeGastaut) Valproate Lamotrigine, Phenobarbital,
Levetiracetam, Phenytoin,
Oxcarbazepine, Pregabalin,
Sodium Tiagabine,
Valproate, Vigabatrine,
Topiramate. Zonisamide.
Childhood Ethosuximide, Lamotrigine Kombinasi 2 dari Clobazam, Carbamazepine,
Absence Epilepsy Sodium 3 OAE : Clonazepam, Gabapentin,
(CAE) Valproate Ethosuximide, Levetiracetam, Oxcarbazepine,
atausindromabsa Lamotrigine, Topiramate, Phenytoin,
nslainnya Sodium Zonisamide. Pregabalin,
Valproate Tiagabine,
Vigabatrine.
Sindroma Lini Pertama Apabila tidak OAE Tambahan Apabila tidak Dapat
Epilepsi cocok dari OAE lini cocok terhadap memperburuk
terhadap lini pertama OAE tambahan bangkitan
pertama dapat diganti
Juvenile Absence Ethosuximide, Lamotrigine Kombinasi 2 dari Clobazam, Carbamazepine,
Epilepsy (JAE) Sodium 3 OAE : Clonazepam, Gabapentin,
atausindromabsa Valproate Ethosuximide, Levetiracetam, Oxcarbazepine,
nslainnya Lamotrigine, Topiramate, Phenytoin,
Sodium Zonisamide. Pregabalin,
Valproate Tiagabine,
Vigabatrine.
SindromDravet RujukkeahliNeu Clobazam, Carbamazepine,
ropediatri, Stiripentol. Gabapentin,
Sodium Lamotrigine,
Valproate, Oxcarbazepine,
Topiramate. Phenytoin,
Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
Epilepsidenganba Lamotrigine, Clobazam,
ngkitan general Sodium Lamotrigine,Lev
tonikklonik Valproate, etiracetam,
oxcarbazepine, Sodium
carbamazepine. Valproate,
Topiramate.
Epilepsi general Sodium Lamotrigine Lamotrigine, Clobazam, Carbamazepine,
idiopatik Valproate, Levetiracetam, Clonazepam, Gabapentin,
Topiramate, Sodium Zonisamide. Oxcarbazepine,
Valproate, Phenitoin,
Topiramate. Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
Spasmeinfatil RujukkeahliNeu
yang ropediatri,
tidakdisebabkan Steroid
sclerosis (Prednisolone
tuberous atautetracosacti
de)
atauvigabatrine.
Sindroma Lini Pertama Apabila tidak OAE Tambahan Apabila tidak Dapat
Epilepsi cocok dari OAE lini cocok terhadap memperburuk
terhadap lini pertama OAE tambahan bangkitan
pertama dapat diganti
Spasmeinfatil Vigabatrine Steroid
yang disebabkan (Prednisolone
sclerosis atautetracosac
tuberous tide)
Juvenile Sodium Lamotrigine, Lamotrigine, Clobazam, Carbamazepine,
Myoclonic Valproate Levetiracetam, Levetiracetam, Clonazepam, Gabapentin,
Epilepsy (JME) Topiramate. Sodium Zonisamide. Oxcarbazepine,
Valproate, Phenytoin,
Topiramate. Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
Sindrom Lennox- RujukkeahliNeu Lamotrigine Rufinamide, Carbamazepine,
Gastaut ropediatri, Topiramate, Gabapentin,
Sodium Felbamate. Oxcarbazepine,
Valproate. Pregabalin,
Tiagabine,
Vigabatrine.
Epilepsidengange RujukkeahliNeu
lombangpakukon ropediatri.
tinuselamatidurd
alam (Continous
Spike and Wave
during Slow
Sleep)
Sindrom Landau- RujukkeahliNeu
Kleffner ropediatri.
EpilepsiAstatikMi RujukkeahliNeu
oklonik ropediatri.
Tabel 4. Summary of studies and level of evidence for each seizure type and epilepsy syndrome 8

How to use AEDs when treating epilepsy

Gunakan satu AED lini pertama bila memungkinkan. Bila gagal maka gunakan
monoterapi kedua.Gagal bila muncul efek samping atau tidak dapat mengontrol bangkitan.
Obat kedua adalah obat lini pertama kedua atau obat lini kedua. Obat kedua dinaikkan
dosisnya sampai dosis adekuat atau maksimum lalu obat pertama diturunkan dosisnya pelan.
Bila obat kedua tidak membantu maka turunkan dosis obat pertama atau kedua,
tergantung pertimbangan efikasi, efek samping dan tolerabilitas, dan berikan obat ketiga
sebagai kombinasi. Jika terapi kombinasi gagal maka kembali ke semua terapi yang sudah
dicobakan dan memilih obat terbaik dalam efikasi dan tolerabilitas efek samping. 4
Referensi

1. Fountain NB. Choosing Among Antiepileptic Drugs. Continuum Lifelong Learning

Neurol 2010;16(3):121-135
2. Fisher RS, Cross JH, D’Souza C et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia :1-12, 2017
3. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G et al. ILAE classification of the epilepsies: Position
paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia : 1-10,
2017
4. NICE. Treating epilepsy with anti-epileptic drugs (AEDs). 2017
5. Sirven JI, Noe K, Hoerth M et al. Antiepileptic Drugs 2012 : Recent Advances and
Trends. Mayo Clin Proc. 2012:87(9):879-889
6. NICE. Anti-epileptic drugs (AEDs) to offer based on presenting epilepsy seizure type(s).
2017
7. NICE. Anti-epileptic drugs (AEDs) to offer based on epilepsy syndrome. 2017
8. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B et al. Updated ILAE evidence review of
antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures
and syndromes. Epilepsia : 1-13, 2013
NNNNathan