PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEWO KECAMATAN
LALABATA
Jl. Jambu No.118 Kel. Bila No.HP (Call Center)085342023009
Email: puskesmas.sewo@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

NOMOR : / I / 2018
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT GIGI DAN MULUT DI UPTD PUSKESMAS SEWO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

Menimbang: a. Bahwa sesuai rekomendasi dari Tim Manajemen

Mutu UPTD Puskesmas Sewo agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis Perawat sebagai staf
paramedis di UPTD Puskesmas Sewo sebagaimana
surat Nomor / /2018 perihal: Permohonan Surat
Penugasan klinis dan Rincian Kewengangan Klinis
perawat Gigi Dan Mulut;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sewo;
Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. PERMENKES Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Mutu Puskesmas
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sewo Tentang

Surat Penugasan klinis Dan Rincian Kewenangan
Klinis Perawat Gigi dan Mulut UPTD Puskesmas
Sewo.
KEDUA :
Memberikan Penugasan klinis pada Perawat Gigi dan
Mulut UPTD Puskesmas Sewo sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis.
KETIGA :
Memberikan Rincian Kewengan Klinis kepada
Perawat Gigi dan Mulut sebagai Petugas kesehatan
UPTD Puskesmas Sewo dengan rincian daftar nama-
nama petugas terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
KEEMPAT :
Keputusan ini mulai berlaku selama 2 (dua) tahun
sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
: hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di Bila
Pada tanggal 2 Januari 2018

Kepala UPTD PuskesmasSewo,

SAFRIATI, SKM
Pangkat : Penata Tk.I /IIId
NIP:197302281996032004

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng di Watansoppeng

2. Arsip.
Lampiran : Surat Keputusan kepala UPTD Puskesmas Sewo
Nomor : / I /2018
Tanggal : 2 Januari 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI DAN MULUT UPTD

PUSKESMAS SEWO

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Perawat Gigi dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis yang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya Perawat gigi bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Keperawatan gigi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

1. Nama : Rahmayani sebagai petugas PolikGigi dan Mulut

Kualifikasi Pendidikan : DIV Perawat Gigi
2. Nama : Fitriana sebagai petugas Polik Gigi dan Mulut
Kualifikasi Pendidikan : S1 Perawat Gigi

Kewenangan yang diberikan kepada Perawat Gigi dan Mulut dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien.dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

Rincian Kewenangan dan Ketrampilan Klinis untuk Perawat Gigi dan Mulut

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis /stomalitis

KETERANGANKEMAMPUAN KLINIS DOKTERGIGIDANMULUT:

Tingkat Kemampuan 1:Mengenali
gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2:Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3:Mampu mendiagnosis klinis,member terapi.pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4:Mampu mendiagnosis klinis,memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui Keterampilan Klinis
Rincian KewenanganKlinis
No 1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
2 Odontectomy M3Klas IA (ringan)
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/dentin
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis/ pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket /bridge akrilik/porselin
7 Pembuatan gig itiruanfull/sebagian
8 Perbaikangigitiruanyangpatah
9 Perbaikangigitiruanyanglonggar
10 Pembersihan karang gigi/scaling
11 Aplikasi fluor pada gigi anak
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14 Perawatan gigi sulung ganggren/non vital
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemipulpa
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17 Perawatan resesiginggira
18 Perawatan Periodontitis/ulkus
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

Keterangan Keterampilan Klinis Dokter Gigi dan Mulut

Tingkat Keterampilan 1:Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2:Pernah melihat atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3:Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4:Mampu menangani Problem secara mandiri hingga
tuntas