PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Dusun :
Desa :

BULAN

Status Hari Perkiraan Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Kehamila Lahir(Tgl/Bln/T Persalinan
NO NO Register Nama Ibu n(KEK/ hn) Usia Tanggal Pemeriks Dapat dan Pemerik Konselin
Gizi Kunjunga Kepelikan
RISTI Kepemilik Jaminan
Kehamilan Melahirkan(Tgl/ aanKeha Konsumsi saan Akses Air an Kesehata
(Kelas n Rumah
(bulan) Bln/Thn) milan Pil Fe Nifas IH) Bersih Jamban n

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Dusun :
Desa :

BULAN
Status Gizi
Anak Umur dan
No Jenis Tanggal Lahir (Normal/B Status Tikar Indikator Layanan
No Register Nama Anak Kelami Anak uruk/
(KIA) n (L/P) (Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stu Penguku Penguku
Hasil Pemberian Konselin Kepemilikan Kepemilikan akte
Umur ran Gizi Bagi Kunjunga Jaminan Pengasuh
Imunisasi ran berat Tinggi Akses Air Jamban
nting) (Bulan) (M/K/H) Dasar Badan Orangtua n Rumah Bersih Sehat Lahir Kesehatan an (PAUD)
Badan

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34
 PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK > 2-6 TAHUN

Dusun :
Desa :

Menurut Kategori Pada Bulan Ini apakah Mendapat layan PAUD

Jenis
Nomor Ruamah Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orangtua Anak Usia 2-< 3 Tahun Atau
No Nama Anak Kelamain
Tangga Kelas PAUD Bagi anak 3-6 Tahun
(L/P) Anak Usia 2-< 3 Anak Usia 3-6
Tahun Tahun
Tahun
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32

33