FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

No. Pendaftaran :⃝⃝⃝

Program : D III

DATA DIRI MAHASISWA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia Ketika Mendaftar :
Agama :
Bertempat Tinggal Dengan :
Alamat Lengkap :
No. Telepon/HP :
Asal Sekolah :
Jurusan :
Tahun Lulus :
Jumlah Nilai UAN :
Mendapatkan Informasi AAK PJB :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AKADEMI ANALIS KESEHATAN PUTRA JAYA BATAM
KARTU PESERTA UJIAN MASUK *diisi oleh petugas pendaftaran saat pengambilan formulir

No. Peserta :⃝ ⃝ ⃝
Nama Peserta : ……………………………………………………………………………………………………
PAS FOTO Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………, ……………………………………………………………….…
TERBARU
Gelombang : ⃝ I ⃝ II ⃝ III ⃝ IV
3X4
Lokasi Ujian : Kampus Akademi Analis Kesehatan Putra Jaya Batam
Tanggal Ujian : …………………………………………………………/20 Jam : ……………………
Materi Ujian : …………………………………………………………………………………………………..
DATA ORANGTUA/WALI
Nama Orantua/Wali : Ayah :
Ibu :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Pekerjaan : Ayah :
Ibu :
Kantor/Perusahaan :
Alamat Kantor :
Telp :

Batam,…………………………………………….
Mengetahui,
PAS FOTO Calon Mahasiswa Orangtua/Wali
TERBARU
3X4

…………………………………..... ………………………………….....
*nama lengkap calon mahasiswa

KELENGKAPAN BERKAS *diisi oleh petugas saat pengembalian formulir

Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir 2 lembar :⃝ Gelombang I :⃝

Fotocopu SKHU yang telah dilegalisir 2 lembar :⃝ Gelombang II :⃝
Pas foto berwarna 3x4 (2Lembar) :⃝ Gelombang III :⃝
Pas foto berwarna 4x6 (2Lembar) :⃝ Gelombang IV :⃝
Surat keterangan siswa SMA/SMK/MA atau sederajat :⃝
Surat keterngan sehat dari rumah sakit/klinik/puskesmas : ⃝
Keterangan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Keterangan :
- Jika ada perubahan jadwal akan diinformasikan
- Peserta harus datang dilokasi 30 menit sebelum ujian dimulai

Tanda Tangan Peserta Panitia Pendaftaran

(didepan panitia pendaftaran)

………………………………... ……………………………….