LAMPIRAN

PENYESUAIAN POS INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN

1. Outline Dokumen Perencanaan Teknis Kegiatan Skala Lingkungan

2. Outline Rencana Kerja Pelaksanaan Kegiatan Skala Lingkungan
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
TAHUN ANGGARAN 2019

KEGIATAN:
1...
………………………………………………………………………
…..
2...
JUMLAH BIAYA:
1. BPM : Rp….
……………………………….…..
2. SWADAYA : Rp.…..
………………………………...

CAKUPAN ISI :

F-1
F-1 RINGKASAN
RINGKASAN USULAN
USULAN KEGIATAN
KEGIATAN F-4 LIST
LIST NEGATIF
NEGATIF
F-4
PERNYATAAN
PERNYATAAN KONTRIBUSI
KONTRIBUSI UJI
UJI IDENTIFIKASI
IDENTIFIKASI DAMPAK
DAMPAK
F-2
F-2 F-5
F-5
LAHAN
LAHAN
F-3 DAFTAR
DAFTAR KUANTITAS
KUANTITAS PEKERJAAN
PEKERJAAN
F-3 RAB-2
KESEPAKATAN RAB-2
KESEPAKATAN SWADAYA
SWADAYA
RAB-1
RAB-1 RENCANA
RENCANA ANGGARAN
ANGGARAN BIAYA
BIAYA (RAB)
(RAB)
KESEPAKATAN
KESEPAKATAN HARGA
HARGA RAB-4
RAB-4
F-Gbr
F-Gbr JADWAL
GAMBAR JADWAL PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
GAMBAR F-6
F-6
F-Photo
F-Photo
PHOTO
PHOTO
 FORM - 1

1. RINGKASAN USULAN KEGIATAN

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Paket Kegiatan : No…….

Jenis Kegiatan & 1. ............................................................................ (Meter/Unit)

:
Volume 2. ............................................................................ (Meter/Unit)
3. ............................................................................ (Meter/Unit)

Alasan
Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria
Pembangunan :
Kekumuhan : ....................................................................... *)
Prasarana

Kawasan Kumuh : ……………................................

Lokasi Pekerjaan
Outcome Kegiatan
: Dusun/RT/RW : ……………................................
Kelurahan/Desa : ……………................................
Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan
:
....................... Ha ....................... Meter/Ha/KK **)

Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi :
Royong Royong Ketiga

Status
Tanah/Lokasi :
Kegiatan

Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Dipilih sesuai satuan pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan Outcome Peningkatan Kualitas Permukiman
Kumuh.
 FORM - 2
2
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
TK - 1

Format pernyataan kontribusi lahan Terlampir :

 Lampiran 1 Surat Pernyataan Hibah Lahan
 Lampiran 2 Surat Pernyataan Ijin Pakai
 Lampiran 3 Surat Pernyataan Ijin di Lalui

FORM -3
BERITA ACARA
 HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini...................., .tanggal..........., bulan....................., tahun ...... bertempat

di ...................................., Kelurahan/Desa .............................. , telah dilaksanakan Rembug
Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan:..........................................
.............................................................................., oleh KSM : .....................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan
KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagai berikut:
I. DUKUNGAN SWADAYA UNTUK KEGIATAN KONSTRUKSI
Jenis Swadaya Volume Sat. Jenis Swadaya Volume Sat.
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan:
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang HOK Pengangkut
c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan: 5. Dana/Uang Rp.
a. Batu Kali M3 Tunai
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya
Dst
7. Konsumsi
II. DUKUNGAN SWADAYA UNTUK ESTETIKA/PERUBAHAN WAJAH LINGKUNGAN
Uraian Vol Satuan Uraian Vol Sat
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. dst
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.....................,.....................20....
Mengetahui, Dibuat,
Lurah/Ka. Desa, UPL/TIPP*)

(………………………………….) (.....................................)
FORM - GAMBAR
FORM -Gbr
 FORM – PHOTO 0%

DOKUMENTASI KEGIATAN INFRASTRUKTUR

RAB - 2
DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN
PAKET PEKERJAAN:………………….
(Disusun Sesui Jenis Kegiatan)
 FORM – V.1

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN PAKET:……………………………

PENILAIAN
KELAYAKAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Kegiatan Infrastruktur yang diusulkan sesuai
prioritas yang telah disepakati ?
2 Apakah rencanalahan lokasi Bangunan
telah dibebaskan (tidak akan ada dampak
sosial)?
3 Adakah BA Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3
toko setempat) ?
4 Apakah Gambar Rencana (DED) Infrastruktur sesuai
standar teknis dan lengkap?
5 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
6 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan
Daftar Kegiatan Terlarang ?
7 Apakah rencanaMitigasi Pengelolaan Dampak
Negatif (merusak) Lingkungan sudah memenuhi
standar teknis dan lengkap?
8 Apakah Daftar Kuantitas Pekerjaan sudah mencakup
keseluruhan item pekerjaaan dan perhitungannya
benar, termasuk Backup perhitungan ada?

Apakah Perhitungan RAB sudah sesuai ketentuan

Permen 28 Tahun 2016 dan lengkap ? (Rekapitulasi
9
RAB, Perhitungan RAB, Daftar Harga Satuan jadi dan
Analisa Harga Satuan)

Apakah Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kerja, Bahan,

10 Alat sudah benar dan lengkap (Rekapitulasi dan
Rincian per Kegiatan)

Apakah Perhitungan Swadaya masyarakat sudah

11 benar dan lengkap (Rekapitulasi dan Rincian per
Kegiatan)
 Apakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan sudah benar dan
12
realistis dapat dilaksanakan ?
13 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar
teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Keamanan /kenyamanan Pemakai).
1. Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis
Infrastruktur yang direncanakan ?
2. Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama
yang direncanakan baik/kuat (sesuai persyaratan
stándar teknis bangunan) ?

PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
3. Apakah bangunan utama dan
pelengkapdari prasarana sudah direncanakan
(minimal untuk menjamin keamanan bagi
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
4. lama) ? desain sudah memperhatikan kebiasaan
Apakah
lokal?
5. Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri
Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan
perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam)
diupayakan menggunakan mesin gilas/pemadat);
6. Apakah desain sudah mempertimbangkan
pencapaian manfaat dari prasarana
(setelah bangunan selesai dapat langsung
bermanfaat), khususnya prasarana seperti Air Bersih,
Drainase, dll;

7. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap

prinsip pada bangunan tersebut;

JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Rekomendasi Hasil Verifikasi
No Nama Yang Memverifikasi Tandatangan
*)

1 Askot Infrastruktur 1) LAYAK

2) LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN
(....................................) 3) TIDAK LAYAK

2 Satker/PPK/Pokja PKP*)

(.......................................)
 FORM – V.2

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN

Pada hari ini .....................................tanggal .......................bulan……............tahun ............telah

dilaksanakan verifikasi kelayakan kegiatan Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan
berdasarkan skala prioritas.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut:

Rekomendasi
No Uraian Kegiatan Kelayakan
1. Nama Paket pekerjaan
2. Jenis Kegiatan
3. Lokasi
LAYAK untuk dilaksanakan
4. Volume sesuai ketentuan Program
Nilai Kegiatan KOTAKU
a. BPM: Rp........................................................
5.
b. Swadaya: Rp......................................................
c. TOTAL (a+b): Rp......................................................

Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V.1).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................,Tgl. . ................... 20.......

Tim Verifikasi :

Satker/PPK/Pokja PKP*) Askot Infrastruktur

(.................................) (.................................)

LAMPIRAN PROPOSAL RENCANA

KERJA KSM/PANITIA
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA KSM/PANITIA :
……………………………………………………………………….
.

KEGIATAN:
1...
………………………………………………………………………
…..
2...

JUMLAH BIAYA:
1. BPM : Rp….
……………………………….…..
2. SWADAYA : Rp.…..
………………………………...

CAKUPAN ISI :
1) RINGKASAN KEGIATAN
6) RENCANA PENGADAAN
2) DAFTAR TENAGA KERJA
7) ORGANISASI PELAKSANAAN
3) BA. KESEPAKATAN HARGA & SWADAYA PEKERJAAN

4) REKAPITULASI KEBUTUHAN UPAH/BAHAN/ALAT 8) RENCANA PENGELOLAAN DAMPAK

SELAMA KONSTRUKSI
5) KEBUTUHAN UPAH/BAHAN/ALAT PERJENIS
KEGIATAN
 FORM - 1

1. RINGKASAN USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Paket Kegiatan : No…….

4. ............................................................................ (Meter/Unit)
Jenis Kegiatan &
: 5. ............................................................................ (Meter/Unit)
Volume
6. ............................................................................ (Meter/Unit)

Alasan
Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria
Pembangunan :
Kekumuhan : ....................................................................... *)
Prasarana

Kawasan Kumuh : ……………................................

Lokasi Pekerjaan
Outcome Kegiatan
: Dusun/RT/RW : ……………................................
Kelurahan/Desa : ……………................................
Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan
:
....................... Ha ....................... Meter/Ha/KK **)

Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi : Royong Royong Ketiga

Status
Tanah/Lokasi :
Kegiatan

Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Dipilih sesuai satuan pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan Outcome Peningkatan Kualitas Permukiman
Kumuh.
 TK - 1
DAFTAR CALON TENAGA KERJA KONSTRUKSI

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..............................) (...............................) (...........................)

 FORM - 7

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..............................) (...............................) (...........................)

 FORM -8
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)

KSM/PANITIA
Ketua

Sekretaris

BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK

LAPANGAN

Ketua Ketua
Regu Kerja - 1 Regu Kerja - 2

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja-1
7. Ketua Regu Kerja-2
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN (SPPD-L)
National Slum Upgrading Program (NSUP)

Proyek : NSUP Tahun Anggaran 201...1)

Paket Perjanjian Kerja : Nama Pekerjaan/Kegiatan ..................................................................

2)

Nomor SPPD-L :.............................................................................................................

3)

Berdasarkan:
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) antara BKM/LKM dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satker................................... 4), Nomor: .......................................tanggal ................................. 5)

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama :......................................... 6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .................... 7)
Desa/Kelurahan : ................................,8) Kecamatan,........................Kabupaten/Kota
.............................Provinsi..................................
Alamat : ......................................9)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di
Notaris............................ , tanggal........................................... 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................11)
Jabatan : Ketua KSM*) .....................................12)
Alamat : ................................................................13)
Desa/Kelurahan ............................, Kecamatan ..........................., Kabupaten/Kota .....................
Provinsi ...........................14)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan
disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk................15),
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut,
hal-hal sebagai berikut:
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan,yaitu:
Nama Paket/Jenis Pekerjaan:............................................................................................16)
Lokasi:..................................................................................................................17)
 PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta
merupakan bagian dari Perjanjian Kerja ini, yaitu:
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Pedoman Umum dan POS Infrastruktur Skala Lingkungan
(3) Dokumen Perencanaan Teknis Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil
verifikasinya) sebagai lampiran SPPD-L ini;
(4) Dokumen Proposal Rencana Kerja KSM, sebagai lampiran SPPD-L ini;
(5) Adendum, bila ada
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan
dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah ........................18) (............................19) hari
kalender kerja).

3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah
pihak yang bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai
Kerja.

PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Perencanaan
Teknis Paket Pekerjaan untuk Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA, sebesar:
Rp......................... (...........................Rupiah)20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan
serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.

5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh

ketelitian dan kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana
lapangan (atau mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja,
pengangkutan ke atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan,
serta melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat permanen maupun
bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan,
penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.

(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan

spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik
 oleh Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun
secara fisik tidak mungkin dilakukan.

(3). Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura
atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan kegiatan
sebelumnya;

(4). Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang
telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi
atau sesuai perintah yang disampaikan oleh Fasilitator.

(5). Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;

(6). Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun
laporan akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan
dilampiri photo-photo kegiatan.

(7). Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUAtidak
bersedia ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk
memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.

5.3. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan

pekerjaan pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar
mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal
ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).

5.4 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada
persyaratan umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian
ini.

PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN

6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakandalam 2 (dua) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;

6.2. Tahap Pertama sebesar 60% dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah
penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK
PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rekening
Buku Tabungan KSM dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);

6.3. Tahap Kedua sebesar 40% dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 50% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana
(LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.

PASAL 7
SANKSI
7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau Satker/PPK,
apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis
atau ditemukan adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat
memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan
dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada

Persyaratan Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN

8.1. Setelah pekerjaan selesai 100%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifi kasi
Pekerjaan.

8.2. Hasil Serti fi kasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh
kedua belah pihak dan Tim Korkot ini dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana
dan prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-
baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa,

Para Pihakharus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai
tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian
yang tidakdapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang
menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan
tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu
termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai,
banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam
hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak
atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan
Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau
tindakan disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat
menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan
konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan
memaksa tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
11.1 Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap
perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal
dalam SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini.
11.2 Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) ini dianggap sah setelah
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah,
dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya
dan 1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

.....................................,..................201..... 21)

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KOORDINATOR BKM................... 22) KETUA KSM.......................... 24)

Materai
6000

(........................................) 23) (.....................................) 25)

MENGETAHUI KONSULTAN MANAJEMEN WILAYAH (KMW)/KORKOT

(..............................................) 26)

KETERANGAN :
1) = Tahun Anggaran Pelaksanaan Paket Pekerjaan
2) = Nama Pekerjaan/Paket Pekerjaan yang akan dilaksanakan
3) = Nomor Perjanjian Kerja
4) = Nama Kab/Kota Lokasi Kegiatan
5) = Nomor dan Tanggal SPK BKM dengan PPK
6) = Nama Koordinator BKM bersangkutan
7) = Nama BKM bersangkutan
8) = Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi Lokasi Kegiatan
9) = Alamat BKM
10) = Nomor dan Tanggal Pengesahan Notaris dari BKM
11) = Nama Ketua KSM
12) = Nama KSM
13) = Alamat Sekretariat KSM
14) = Lokasi Kegiatan/Prasarana Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota
15) = Nomor Induk/Registari KSM yang tercatat dibuku Registrasi BKM
16) = Nama Paket Pekerjaan/Kegiatan KSM
17) = Lokasi Kegiatan/Prasarana RT/RW/Dusun
18) = Tanggal Mulai Kerja yang sama dengan tanggal penandatangan perjanjian ini
19) = Jumlah hari kalender pelaksanaan pekerjaan
20) = Jumlah Nilai BPM dalam angka dan huruf
21) = Tempat dan Tanggal Perjanjian dibuat
22) = Nama BKM
23) = Nama Koordinator BKM
24) = Nama KSM
25) = Nama Ketua KSM
26) = Nama Yang Mewakili KMW (Korkot)
FORM - RPD
 Lampiran 1 :
SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ...........………………………………….. T/RW/Dusun:…………………………........
Desa/kelurahan : ……………………….. Kabupaten/Kota ……………......
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………...
Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk tanah untuk dimanfaatkan pembangunan............................bagi kepentingan
masyarakat umum.

Nama Kegiatan : .........................................................

Lokasi tanah : .........................................................
Luas tanah yang disumbangkan : .........................................................
Luas tanah sisa : .........................................................
Nilai aset lain yang disumbangkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.
........., .....................2016

Yang Memberi Hibah Tanah, Yang Menerima Hibah Tanah Atas Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa
Pemilik tanah

Materai 6000

(-------------------------------------) (-----------------------------------)
Mengetahui,
Camat sebagai PPAT

(--------------------------------------)
Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas
( arah mata angin)
 Lampiran 2 :
SURAT PERNYATAAN IZIN PAKAI TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ............………………………………….. RT/RW/Dusun:………………………….........
Desa/kelurahan : …………………….. Kabupaten/Kota ……………………………………………….........
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………...
Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia
meminjamkan tanah dan aset lain kepada Pemerintah Kelurahan/Desa …….............. (sebutkan) untuk kegiatan
pembangunan............................ selama................................ tahun bagi kepentingan masyarakat umum.

Lokasi tanah : .........................................................

Luas tanah yang dipinjamkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,......................2016

Yang Memberi Izin Pakai Tanah, Yang Menerima Izin Pakai Tanah Atas Nama
Pemilik Tanah Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa

Materai 6000

(--------------------------------) (---------------------------------)

Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas
( arah mata angin)
 Lampiran 3 :
SURAT PERNYATAAN IZIN TANAH DILEWATI

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : .............…………………………………..RT/RW/Dusun:……………………………………….
Desa/kelurahan :……………………….. Kabupaten/Kota ……………………………………………….........

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:………………………………
Tanggal ………............ dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia
tanahnya dilewati fasilitas/pembangunan ........................................yang dibangun oleh Pemerintah
Kelurahan/Desa ...................... untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum.

Lokasi tanah : .........................................................

Luas tanah yang dipinjamkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., ...................2016

Yang Memberi Izin Tanah Dilewati, Yang Menerima Izin Tanah Dilewati Atas Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa

Materai 6000

(--------------------------------) (---------------------------------)

Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas
( arah mata angin)